定点医疗机构医保管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强定点医疗机构医保管理，规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区所有取得定点医疗机构资格的医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心、门诊部等。

第三条定点医疗机构医保管理制度遵循以下原则：

1.依法管理：严格遵守国家法律法规，严格执行医保政策。

2.公开透明：医保政策、服务标准、收费标准等公开透明，接受社会监督。

3.合理控费：合理控制医疗费用，提高医疗保障基金使用效率。

4.优质服务：提供优质医疗服务，保障参保人员合法权益。

第二章定点医疗机构资格管理

第四条定点医疗机构资格申请：

1.申请人应具备合法执业资格，具有独立法人资格。

2.申请人应具备良好的社会信誉和医疗服务质量。

3.申请人应具备完善的医保管理制度和设施。

第五条定点医疗机构资格审批：

1.由医保管理部门对申请人进行资格审查。

2.审查内容包括：医疗机构资质、管理制度、服务质量等。

3.审查合格后，医保管理部门颁发定点医疗机构资格证书。

第六条定点医疗机构资格变更：

1.定点医疗机构因合并、分立、迁移等原因需要变更资格的，应向医保管理部门提出申请。

2.医保管理部门对变更申请进行审查，符合条件的予以变更。

第七条定点医疗机构资格终止：

1.定点医疗机构有下列情形之一的，医保管理部门可以终止其定点医疗机构资格：

1.违反国家法律法规，造成严重后果的；

2.虚报冒领医保基金，情节严重的；

3.服务质量低下，群众反映强烈的；

4.其他违反医保政策规定的行为。

第三章医疗服务管理

第八条医疗服务项目：

1.定点医疗机构应按照医保政策规定，提供基本医疗保险范围内的医疗服务项目。

2.医疗服务项目包括：门诊、住院、急诊、康复等。

第九条医疗服务标准：

1.定点医疗机构应按照国家、省、市规定的医疗服务标准，提供规范、优质的医疗服务。

2.医疗服务标准包括：诊疗规范、护理规范、用药规范等。

第十条医疗费用管理：

1.定点医疗机构应严格执行医保收费标准，不得擅自提高收费标准。

2.医疗费用结算实行按项目、按病种、按人头等多种方式，具体结算方式由医保管理部门确定。

第十一条医疗费用审核：

1.医保管理部门对定点医疗机构的医疗费用进行审核，确保医疗费用合理、合规。

2.审核内容包括：医疗服务项目、收费标准、费用结算等。

第十二条医疗服务监督：

1.医保管理部门对定点医疗机构的服务质量、医疗费用等进行监督检查。

2.定点医疗机构应积极配合医保管理部门的监督检查工作。

第四章医保基金管理

第十三条医保基金筹集：

1.医保基金由政府、单位和个人共同筹集。

2.政府根据国家规定，安排医保基金预算。

3.单位和个人按照规定缴纳医保费。

第十四条医保基金支付：

1.医保基金主要用于支付参保人员的医疗费用。

2.医保基金支付范围包括：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等。

第十五条医保基金监管：

1.医保管理部门对医保基金使用情况进行监管。

2.监管内容包括：医保基金筹集、支付、使用等。

第十六条医保基金审计：

1.定期对医保基金进行审计，确保医保基金安全、有效。

2.审计内容包括：医保基金筹集、支付、使用等。

第五章法律责任

第十七条违反本制度规定的，由医保管理部门依法予以处理。

第十八条定点医疗机构有下列情形之一的，由医保管理部门责令改正，并处以罚款；情节严重的，取消其定点医疗机构资格：

1.违反医保政策规定，造成医保基金损失的；

2.虚报冒领医保基金的；

3.擅自提高收费标准的；

4.其他违反医保政策规定的行为。

第十九条医保管理部门工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章附则

第二十条本制度由XX市医疗保障局负责解释。

第二十一条本制度自发布之日起施行。

本制度旨在规范定点医疗机构医保管理，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益。各级医保管理部门和定点医疗机构应认真贯彻执行，共同维护医保制度的正常运行。

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以上内容为一份基本的定点医疗机构医保管理制度，实际操作中可能需要根据当地的具体情况和政策进行调整。

第2篇

第一章总则

第一条为加强定点医疗机构医保管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金安全，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于