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第1篇
第一章总则
第一条为加强护理文书的规范化管理,确保护理文书的真实、准确、完整、及时,提高护理质量,保障医疗安全,根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,结合本单位的实际情况,制定本制度。
第二条本制度适用于本单位的全体护理人员及相关部门。
第三条护理文书是护理工作的重要组成部分,是临床护理工作的真实记录,是评价护理质量、保障医疗安全的重要依据。
第四条护理文书管理应遵循以下原则:
1.规范化:护理文书格式、内容、书写要求应符合国家卫生和计划生育委员会及相关部门的规定。
2.真实性:护理文书应如实反映患者的病情、护理过程和护理结果。
3.及时性:护理文书应及时记录,不得拖延或遗漏。
4.完整性:护理文书内容应完整,不得有涂改、伪造、篡改等现象。
5.可追溯性:护理文书应便于追溯,便于查询。
第二章组织与管理
第五条成立护理文书管理小组,负责护理文书的管理工作。
第六条护理文书管理小组的主要职责:
1.制定护理文书管理制度及操作流程。
2.组织护理人员学习护理文书书写规范。
3.定期检查护理文书的书写质量。
4.对护理文书的书写错误进行纠正和指导。
5.负责护理文书的归档、保管和查询工作。
第七条护理人员应具备以下条件:
1.具有良好的职业道德和职业素养。
2.掌握护理文书书写规范。
3.能够熟练运用护理文书书写工具。
第八条护理人员应接受护理文书书写培训,培训内容包括:
1.护理文书书写规范。
2.护理文书格式。
3.护理文书内容要求。
4.护理文书书写技巧。
第三章护理文书书写规范
第九条护理文书包括但不限于以下内容:
1.病历记录:包括入院记录、病程记录、出院记录等。
2.护理记录:包括护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价等。
3.特殊记录:包括手术记录、会诊记录、护理查房记录等。
4.护理文件:包括护理记录单、护理文书归档目录等。
第十条护理文书书写规范:
1.使用规范的医学术语和护理术语。
2.文字工整,字迹清晰,不得涂改、伪造、篡改。
3.格式规范,按照规定的格式书写。
4.内容完整,不得遗漏重要信息。
5.记录及时,不得拖延或遗漏。
第十一条护理文书书写要求:
1.病历记录:应详细记录患者的病情变化、治疗措施、护理措施等。
2.护理记录:应记录患者的生命体征、护理措施、护理效果等。
3.特殊记录:应详细记录手术过程、会诊意见、护理查房内容等。
4.护理文件:应按照规定的格式和内容进行归档。
第四章护理文书检查与评价
第十二条护理文书检查与评价:
1.定期检查:护理文书管理小组定期对护理文书的书写质量进行检查。
2.随机抽查:对护理文书的书写质量进行随机抽查。
3.评价标准:根据国家卫生和计划生育委员会及相关部门的规定,制定护理文书评价标准。
4.评价结果:对护理文书的评价结果进行记录和反馈。
第五章护理文书归档与保管
第十三条护理文书归档:
1.按照规定的格式和内容进行归档。
2.归档时间:按照国家卫生和计划生育委员会及相关部门的规定执行。
3.归档地点:按照规定的地点进行归档。
第十四条护理文书保管:
1.保管条件:护理文书应存放在通风、干燥、防潮、防虫、防鼠的环境中。
2.保管期限:按照国家卫生和计划生育委员会及相关部门的规定执行。
3.保管责任:护理文书保管人员应负责护理文书的保管工作,确保护理文书的完整和安全。
第六章奖励与处罚
第十五条对护理文书书写质量优秀的护理人员给予表彰和奖励。
第十六条对护理文书书写质量不合格的护理人员,给予批评教育,情节严重的,给予相应的处罚。
第七章附则
第十七条本制度由护理文书管理小组负责解释。
第十八条本制度自发布之日起施行。
(注:以上内容为护理文书管理制度的基本框架,具体内容可根据实际情况进行调整。)
第2篇
第一章总则
第一条为加强护理文书的规范化管理,确保护理文书的真实、准确、完整、及时,提高护理质量,保障医疗安全,根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构护理管理办法》等法律法规,结合本单位的实际情况,制定本制度。
第二条本制度适用于本单位的全体护理人员及涉及护理文书管理的相关人员。
第三条护理文书是护理工作的记录和反映,是护理质量、护理安全和护理管理的重要依据。
第四条护理文书管理应遵循以下原则:
1.规范化:护理文书格式、内容、书写要求应符合国家卫生和计划生育委员会的相关规定。
2.真实性:护理文书应客观、真实地反映护理工作过程和结果。
3.完整性:护理文书应记录完整,不得遗漏重要信息。
4.及时性:护理文书应及时填写,不得拖延。
5.保密性:护理文书应妥善保管,防止泄露
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