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(新)急性支气管炎的病历书写模板范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（若不是，需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

咳嗽、咳痰伴发热[X]天。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现咳嗽，初起为刺激性干咳，程度较轻，未予重视及特殊处理。此后咳嗽逐渐加重，且开始伴有咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。于咳嗽出现后[X]天，患者自觉发热，体温最高达[X]℃，伴有头痛、全身酸痛、乏力等不适。无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无喘息、气促等症状。

患者曾自行服用“感冒药（具体药物不详）”，症状未见明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠较差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均[白酒/啤酒等具体类型][X]量/日。生活规律，无其他特殊不良嗜好。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子/女数量][子/女]，均体健。

家族史

父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺下界移动度正常。双肺呼吸音粗，可闻及散在的干、湿啰音，以两下肺明显。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤及心包摩擦感。心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

C反应蛋白：[X]mg/L。

降钙素原：[X]ng/ml。

痰涂片：可见白细胞，未发现细菌、真菌等病原体。

胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，未见明显实质性病变。

初步诊断

急性支气管炎

诊断依据

1.症状：咳嗽、咳痰伴发热，有头痛、全身酸痛、乏力等全身症状。

2.体征：双肺呼吸音粗，可闻及散在的干、湿啰音。

3.实验室及辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞比例可能升高，C反应蛋白、降钙素原可不同程度升高，胸部X线显示两肺纹理增粗、紊乱。

鉴别诊断

1.流行性感冒：起病急骤，全身症状显著，如高热、头痛、全身酸痛等，上呼吸道症状相对较轻。病毒分离、血清学检查可明确诊断。该患者虽有发热、全身酸痛等症状，但无明显的流行病史，且上呼吸道症状较为突出，故可与之鉴别。

2.肺炎：肺炎患者咳嗽、咳痰症状可较明显，且多伴有高热、胸痛、气促等症状。胸部X线可发现肺部有片状、斑片状浸润阴影等实质性病变。该患者胸部X线未见明显实质性病变，故可暂不考虑肺炎，但需动态观察病情变化。

3.咳嗽变异性哮喘：以刺激性干咳为主要表现，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽明显。支气管激发试验或舒张试验阳性有助于诊断。该患者目前有咳痰症状，且无明显的发作性、喘息性特点，故可与之鉴别，但需进一步观察病情演变。

诊疗计划

1.一般治疗

休息：嘱患者卧床休息，保证充足的睡眠，以利于身体恢复。

饮食：给予清淡、易消化、富含营养的饮食，多饮水，保持室内空气流通，维持适宜的温度和湿度。

2.对症治疗

止咳祛痰：可选用氨溴索口服液[具体剂量]，每日[X]次口服，以促进痰液排出；若咳嗽剧烈，可适当给予右美沙芬[具体剂量]，每日[X]次口服，缓解咳嗽症