不安全事件根本原因分析法 (I).pptxVIP

不安全事件

根本原因分析法RootCauseAnalysis(RCA)

对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 【C】.1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】.符合“C”.并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”.并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。（科主任例会分析、医疗质量与安全管理委员会会议记录、医疗安全专题会议记录、重大事件分析）

主要内容RCA案例应用RCA的目标RCA的概念RCA的四个阶段

当意外/事故发生后，您会做出什么选择？

？选择忽略未遂事件——因为不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是小精明大愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会，防止将来造成伤害。01？选择关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件——我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了咎责。当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个团队的机能将更完善。03？选择找出谁要为事故受责和受罚——当组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故，除非实在没有办法掩盖。这使得小问题恶化，直到它们变成大问题，实际上这