非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2025版.docxVIP

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2025版

一、概述

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。近年来，随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，NAFLD已经成为全球最常见的慢性肝病之一，严重危害人类健康。

二、流行病学

在全球范围内，NAFLD的患病率呈逐年上升趋势。不同地区的患病率有所差异，总体在20%-30%左右。在肥胖人群中，NAFLD的患病率可高达60%-90%。儿童NAFLD的患病率也在逐渐增加，尤其是在肥胖儿童中更为常见。NAFLD不仅会影响肝脏健康，还与心血管疾病、2型糖尿病等多种疾病的发生发展密切相关，增加了患者的总体死亡风险。

三、病因和发病机制

1.病因

-肥胖：是NAFLD最常见的危险因素之一。过多的脂肪组织会释放游离脂肪酸，增加肝脏脂肪的沉积。

-胰岛素抵抗：胰岛素抵抗导致肝脏对葡萄糖和脂肪的代谢异常，促进肝脏脂肪合成增加，同时减少脂肪的氧化分解。

-遗传因素：某些基因的多态性与NAFLD的易感性相关，例如PNPLA3、TM6SF2等基因的变异。

-其他因素：包括高脂饮食、久坐少动的生活方式、肠道菌群失调、药物、环境毒素等。

2.发病机制

-“二次打击”学说：第一次打击主要是胰岛素抵抗导致肝脏脂肪沉积，形成NAFL。第二次打击是氧化应激、炎症反应、内质网应激等因素，导致肝细胞损伤、炎症和纤维化，进而发展为NASH。

-多重打击学说：强调除了胰岛素抵抗和氧化应激外，肠道菌群失调、脂肪细胞因子失衡、线粒体功能障碍等多种因素相互作用，共同促进NAFLD的发生发展。

四、临床表现

1.症状

-大多数NAFLD患者无明显症状，常在体检时发现肝功能异常或肝脏超声检查提示脂肪肝。

-部分患者可出现乏力、右上腹隐痛、腹胀等非特异性症状。

-当疾病进展至肝硬化时，可出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症的相关症状。

2.体征

-患者可能有超重或肥胖的表现，部分患者可出现肝肿大，一般无压痛。

-进展至肝硬化时，可出现肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等体征。

五、辅助检查

1.实验室检查

-肝功能检查：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）可轻度升高，一般不超过正常上限的2-3倍。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）也可升高。碱性磷酸酶（ALP）一般正常或轻度升高。

-血脂检查：常表现为甘油三酯（TG）升高，部分患者可出现胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

-血糖和胰岛素水平：评估胰岛素抵抗情况，可检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹胰岛素水平，并计算稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。

-其他检查：包括血清铁、铁蛋白、铜蓝蛋白、自身抗体等，以排除其他肝脏疾病。

2.影像学检查

-超声检查：是诊断NAFLD的常用方法，具有无创、便捷、价格低廉等优点。超声表现为肝脏回声增强、细腻，肝内血管纹理不清。根据肝脏回声的改变程度，可将脂肪肝分为轻度、中度和重度。

-CT检查：CT平扫肝脏密度降低，肝/脾CT值比值小于1可诊断为脂肪肝。CT对于判断肝脏脂肪含量的准确性优于超声，但辐射剂量较大。

-磁共振成像（MRI）：MRI可以准确测量肝脏脂肪含量，是评估肝脏脂肪变性的“金标准”。同时，MRI还可以用于鉴别诊断其他肝脏疾病。

3.肝穿刺活检

-肝穿刺活检是诊断NASH和评估肝纤维化程度的“金标准”。但由于其为有创检查，存在一定的并发症风险，因此一般不作为常规检查。肝穿刺活检的适应证包括：

-临床诊断不明确，需要排除其他肝脏疾病。

-评估疾病的严重程度和预后，指导治疗方案的制定。

-研究需要。

六、诊断和鉴别诊断

1.诊断标准

-无饮酒史或每周饮酒折合乙醇量男性140g，女性70g。

-肝脏影像学检查提示脂肪肝。

-排除其他可能导致脂肪肝的病因，如病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等。

-具备上述条件，并结合患者的临床表现、实验室检查等，可诊断为NAFLD。对于诊断为NAFLD的患者，进一步根据有无肝细胞炎症和纤维化，分为NAFL和NASH。

2.鉴别