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中暑门诊病历

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]

一、主诉

在高温环境下劳作数小时后出现头晕、头痛、乏力伴恶心、呕吐2小时。

二、现病史

患者于就诊当天上午在户外高温环境（气温约38℃）下持续劳作4小时左右，期间饮水较少。2小时前开始逐渐出现头晕、头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度逐渐加重。同时伴有全身乏力，自觉四肢沉重，难以继续劳作。随后出现恶心，并有非喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，呕吐后症状无明显缓解。无腹痛、腹泻，无胸痛、心悸，无意识障碍、抽搐等表现。自行至阴凉处休息并饮用少量淡盐水后，症状仍未改善，遂来我院就诊。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会进行。

四、个人史

生于本地，久居本地，无外地长期居住史。从事户外劳作多年，有一定的高温环境工作经验。平时吸烟，约10支/天，偶有饮酒，量不多。

五、家族史

父母均体健，家族中无遗传性疾病及类似疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

-体温：40.2℃

-脉搏：128次/分

-呼吸：26次/分

-血压：90/60mmHg

2.一般情况

-神志清楚，但精神萎靡，急性病容，面色潮红，皮肤灼热、干燥，弹性尚可。

3.头部

-头颅无畸形，头发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。巩膜无黄染，结膜稍充血。耳鼻未见异常分泌物，口唇干燥，舌质红，苔黄燥。

4.颈部

-颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓对称，双侧呼吸运动一致。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。

7.四肢及脊柱

-脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，病理反射未引出。

七、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数：12.5×10?/L，中性粒细胞百分比：85%，淋巴细胞百分比：12%，红细胞计数：5.5×1012/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10?/L。

2.血生化

-谷丙转氨酶：56U/L，谷草转氨酶：68U/L，总胆红素：18μmol/L，直接胆红素：6μmol/L，间接胆红素：12μmol/L，血尿素氮：7.8mmol/L，肌酐：110μmol/L，血钾：3.2mmol/L，血钠：148mmol/L，血氯：105mmol/L。

3.凝血功能

-凝血酶原时间：13秒，活化部分凝血活酶时间：35秒，纤维蛋白原：3.0g/L，D-二聚体：0.2mg/L。

4.动脉血气分析

-pH：7.32，PaO?：95mmHg，PaCO?：30mmHg，HCO??：18mmol/L，BE：-6mmol/L。

5.心电图

-窦性心动过速，大致正常心电图。

八、初步诊断

1.热射病（劳力性）

2.低钾血症

3.代谢性酸中毒

九、诊断依据

1.热射病（劳力性）

-患者在高温环境下长时间劳作，有明确的高温暴露史。

-出现头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐等症状，且体温高达40.2℃，伴有神志改变（精神萎靡），皮肤灼热、干燥等表现，符合热射病的临床表现。

-结合血常规提示白细胞升高，血生化提示肝肾功能轻度异常，考虑与中暑导致的全身炎症反应及组织缺氧损伤有关。

2.低钾血症

-血生化检查显示血钾3.2mmol/L，低于正常范围（3.5-5.5mmol/L）。高温环境下患者大量出汗，钾离子随汗液丢失，且摄入不足，导致低钾血症。

3.代谢性酸中毒

-动脉血气分析提示pH7.32＜7.35，HCO??18mmol/L＜22mmol/L，BE-6mmol/L＜-3mmol/L，符合代谢性酸中毒的诊断标准。可能与患者高热、脱水、组织缺氧，无氧代谢增加，乳酸生成增多有关。

十、鉴别诊断

1.脑出血

-脑出血患者多有高血压病史，起病急骤，常突然出现头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍等症状。头颅CT检查可发现脑内高密度影。该患者虽有头痛、呕吐