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关于进一步规范医疗电子病历管理的通知

为进一步加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗服务效率，根据相关法律法规和政策要求，结合当前医疗电子病历管理实际情况，现就进一步规范医疗电子病历管理工作通知如下：

一、明确电子病历管理的总体要求

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。各医疗机构要充分认识电子病历管理的重要性，以保障医疗质量和患者安全为核心，以提升医疗服务效率和管理水平为目标，遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，切实做好电子病历的管理工作。

医疗机构应当建立健全电子病历管理制度，明确管理部门和职责分工，配备专（兼）职人员负责电子病历的技术支持和日常管理工作。同时，要加强对医务人员的培训，提高其对电子病历系统的操作技能和应用水平，确保电子病历的规范使用。

二、规范电子病历的创建与书写

（一）系统建设要求

医疗机构的电子病历系统应当具备创建、编辑、存储、检索、打印等基本功能，能够满足不同类型病历的书写需求。系统应具备安全可靠的技术架构，采用必要的加密、备份等措施，确保电子病历数据的安全性和完整性。同时，要与医院信息系统（HIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）、实验室信息管理系统（LIS）等其他信息系统实现数据互联互通，实现医疗信息的共享和整合。

（二）病历书写规范

1.基本要求：医务人员应当严格按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关规定，使用电子病历系统进行病历书写。病历内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.格式与模板：医疗机构应当根据不同类型的病历制定统一的格式和模板，规范病历的书写内容和结构。模板应体现病历的基本要素和关键信息，方便医务人员快速、准确地书写病历。同时，要允许医务人员根据患者的实际情况进行个性化修改和补充。

3.签名与审核：电子病历应当按照规定进行电子签名，以确保病历的真实性和可靠性。电子签名应具备唯一性、不可否认性和可追溯性。医疗机构应当建立电子病历审核制度，明确审核人员的职责和审核流程，对病历的书写质量进行严格审核。未经审核的电子病历不得归档。

（三）时限要求

1.门（急）诊病历：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写完成。急诊病历应在接诊后1小时内完成。

2.住院病历：住院病历中的首次病程记录应在患者入院8小时内完成；日常病程记录应根据病情变化及时书写，病危患者应随时记录，至少每天1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

三、加强电子病历的存储与保管

（一）存储方式

医疗机构应当采用安全可靠的存储方式保存电子病历数据，可选择本地存储、异地存储或云存储等方式。存储设备应当具备足够的容量和稳定性，定期进行数据备份，防止数据丢失。同时，要建立数据恢复机制，确保在数据出现故障或丢失时能够及时恢复。

（二）保管期限

电子病历的保管期限按照国家有关规定执行。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历档案的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

（三）访问权限管理

医疗机构应当建立严格的电子病历访问权限管理制度，根据医务人员的工作岗位和职责，授予相应的访问权限。严禁非授权人员访问、修改电子病历数据。同时，要对电子病历的访问情况进行记录和审计，以便追溯和查询。

四、规范电子病历的使用与共享

（一）内部使用

医疗机构内部各科室之间应当实现电子病历的共享和协同使用，方便医务人员全面了解患者的病情和诊疗情况，提高医疗服务效率和质量。同时，要加强对电子病历使用情况的监督和管理，防止医务人员滥用电子病历信息。

（二）外部共享

1.患者授权：医疗机构因医疗需要向本机构以外的单位或个人提供患者电子病历信息时，应当事先征得患者或其法定代理人的书面同意，并签署《电子病历信息共享授权书》。授权书应明确共享的范围、目的、期限等内容。

2.法律规定情形：在法律、法规规定的特殊情况下，如司法机关办案需要、突发公共卫生事件应急处置等，医疗机构应当按照规定向有关部门提供患者的电子病历信息。但在提供信息前，应当严格履行审批手续，并做好信息保密工作。

（三）信息安全与保密

医疗机构在电子病历的使用和共享过程中，应当高度重视信息安全和保密工作。采取必要的技术措施，如加密传输、访问控制、数据脱敏等，防止电子病历信息