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重症医学临床诊疗指南

一、概述

重症医学是一门研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症患者通常面临着严重的生理功能紊乱，需要密切的监测和积极的治疗干预。重症医学科（ICU）是集中收治重症患者的专业科室，配备有先进的监测和治疗设备，以及经过专业培训的医护人员，旨在为重症患者提供全面、系统的生命支持和治疗。

二、常见重症疾病的诊断与治疗

（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

1.诊断标准

-柏林定义：在已知临床insult后1周内起病，或新发或原有的呼吸系统症状加重。胸部影像显示双肺致密影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节解释。

-氧合指数：轻度：200mmHgPaO?/FiO?≤300mmHg；中度：100mmHgPaO?/FiO?≤200mmHg；重度：PaO?/FiO?≤100mmHg。

-呼吸力学：存在呼吸窘迫，且需排除心源性肺水肿或液体负荷过多。

2.治疗原则

-机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）、低平台压（≤30cmH?O）通气。可根据病情加用适当的呼气末正压（PEEP），一般从5-10cmH?O开始，根据氧合情况进行调整。

-液体管理：在保证组织灌注的前提下，实施限制性液体策略，以减轻肺水肿。可通过监测中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标指导液体输入。

-原发病治疗：积极寻找并治疗导致ARDS的原发病，如控制感染、处理创伤等。

-其他治疗：如俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）等，可根据患者具体情况选择应用。

（二）感染性休克

1.诊断标准

-明确的感染证据：包括临床感染表现（如发热、寒战、局部感染灶等）和病原学证据（如细菌培养阳性等）。

-血流动力学异常：在充分液体复苏后仍存在持续性低血压（收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg），伴有组织灌注不足的表现（如乳酸升高、尿量减少等）。

2.治疗原则

-早期液体复苏：在诊断感染性休克后，应尽快进行液体复苏，初始3小时内至少输入30ml/kg的晶体液。可根据患者的反应和血流动力学指标调整液体量和种类。

-血管活性药物应用：在充分液体复苏后仍不能维持血压时，应使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，以维持平均动脉压在65-70mmHg。

-抗感染治疗：早期经验性使用广谱抗生素，根据病原学结果和药敏试验调整抗生素治疗方案。同时，应积极寻找并处理感染源，如引流脓肿等。

-其他治疗：包括血糖控制、糖皮质激素应用、营养支持等。

（三）急性心肌梗死

1.诊断标准

-典型临床表现：突发胸痛，疼痛性质多为压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指等部位，持续时间较长，一般超过30分钟，含服硝酸甘油不能缓解。

-心电图改变：ST段抬高型心肌梗死表现为面向梗死部位的导联ST段弓背向上抬高，T波倒置；非ST段抬高型心肌梗死表现为ST段压低和/或T波倒置。

-心肌损伤标志物升高：如肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等升高。

2.治疗原则

-一般治疗：绝对卧床休息，持续心电、血压和血氧监测，吸氧，建立静脉通道。

-再灌注治疗

-溶栓治疗：适用于发病12小时内，无溶栓禁忌证的患者。常用药物有尿激酶、链激酶等。

-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前治疗急性心肌梗死的首选方法，应尽早实施。

-药物治疗

-抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形成。

-抗凝药物：如肝素、低分子肝素等，可防止血栓进一步扩大。

-硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加心肌供血。

-β受体阻滞剂：可降低心肌耗氧量，改善预后。

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：可改善心室重构，降低死亡率。

三、重症患者的监测

（一）生命体征监测

1.心率和血压：持续心电监测可实时观察心率变化，及时发现心律失常等异常情况。血压监测可采用无创血压监测和有创动脉血压监测，有创动脉血压监测能更准确地反映血压变化，适用于病情不稳定的患者。

2.呼吸频率和节律：观察呼吸频率、深度和节律的变化，有助于判断呼吸功能状态。同时，监测血氧饱和度（SpO?）可了解患者的氧合情况。

3.体温：持续监测体温，及时发