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手术知情同意书

一、患者基本信息

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______岁

民族

______________

住院号/门诊号

______________

身份证号

________________________

联系电话

________________________

家庭住址

________________________________________________________

就诊科室

______________

床位号

______

入院日期

____年__月__日

主要诊断

________________________________________________________

次要诊断

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二、手术相关信息

（一）手术基本情况

拟行手术名称：________________________________________________（如“腹腔镜下胆囊切除术”“人工全髋关节置换术”）

手术目的：____________________________________________________（如“切除病变胆囊，缓解胆绞痛症状，预防胆囊炎复发”“改善髋关节功能，减轻疼痛，恢复行走能力”）

手术部位：____________________________________________________（如“上腹部（胆囊区）”“右侧髋关节”）

手术方式：□传统开放手术□微创手术（□腹腔镜□关节镜□内镜□其他：）□介入手术□其他：

拟手术日期：____年__月__日____时____分（具体时间以手术室安排为准，若病情变化需调整，医生将提前告知）

手术医生：（主刀医生）、（助手医生）

麻醉方式：□全身麻醉□局部麻醉（□硬膜外麻醉□腰麻□神经阻滞麻醉□局部浸润麻醉）□镇静麻醉□其他：__________

麻醉医生：________________________________

（二）替代治疗方案

医生已告知患者/家属，除本次拟行手术外，存在以下替代治疗方案，患者/家属可根据自身情况选择：

方案一：（如“药物保守治疗，服用消炎利胆药缓解症状，但无法根治胆囊结石，可能反复发作”），预期效果：，风险：________________________________；

方案二：（如“体外冲击波碎石治疗，适用于较小结石，但碎石成功率约60%，可能需多次治疗，且存在结石残留风险”），预期效果：，风险：________________________________；

方案三：□无其他替代方案□其他：________________________________。

患者/家属选择：□接受拟行手术治疗□选择替代方案：__________（若选择替代方案，需另签署相关知情同意书）

三、手术风险告知

医生已根据患者病情，详细告知本次手术及麻醉可能存在的风险（包括但不限于以下内容），部分风险虽发生率较低，但可能导致严重后果（如残疾、死亡），患者/家属已充分理解：

（一）手术相关风险

出血风险：

术中可能出现手术部位血管损伤，导致出血（少量出血可通过止血处理控制，大量出血可能需输血，极端情况下可能需扩大手术范围止血，甚至危及生命）；

术后可能出现手术部位渗血、血肿，若血肿压迫周围组织（如神经、器官），可能需二次手术清除。

感染风险：

术中或术后可能发生手术部位感染（如切口感染、深部组织感染），表现为发热、切口红肿、疼痛、渗液，需抗感染治疗（如静脉使用抗生素），严重时可能需切开引流或二次手术；

若感染扩散，可能引发全身性感染（如败血症），危及生命。

组织/器官损伤风险：

手术操作中可能损伤邻近组织或器官（如“腹腔镜胆囊切除术可能损伤胆管、胃肠道、肝脏；髋关节置换术可能损伤坐骨神经、血管”），导致相应功能障碍（如“胆管损伤可能导致胆汁漏、黄疸，需手术修复；神经损伤可能导致下肢麻木、无力，部分可恢复，少数可能遗留永久性功能障碍”）；

若损伤重要器官（如心脏、大血管、脑干），可能立即危及生命。

手术失败或效果未达预期风险：

因患者个体差异（如病变严重程度、身体基础状况）、手术中突发情况（如解剖结构异常），可能导致手术无法达到预期目的（如“胆囊结石无法完全切除，需二次手术；髋关节置换术后关节活动度未达预期，仍存在轻微疼痛”）；

术后症状可能无改善或加重（如“术后疼痛缓解不明显，可能需进一步治疗”）。

术后并发症风险：

术后可能出现恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等胃