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中医妇科病历门诊书写范文

一般信息

姓名：李XX

性别：女

年龄：32岁

民族：汉

婚姻状况：已婚

职业：教师

就诊日期：20XX年X月X日

联系方式：13XXXXXXXXX

主诉

月经周期紊乱伴经量异常1年，加重3个月。

现病史

患者自述近1年来月经周期不规律，时而提前，时而推迟，提前时可至20天一行，推迟时可达40余天一行。经量也较以往有明显变化，有时量多如注，伴有大量血块，持续7-8天方净；有时量少，点滴即净，仅持续2-3天。近3个月来，上述症状加重，此次月经提前10天来潮，经量较前明显增多，色深红，质黏稠，夹有较多血块，小腹疼痛拒按，血块排出后疼痛稍减。患者自感头晕乏力，心慌气短，睡眠不佳，多梦易醒，食欲尚可，但进食后时有腹胀不适。大便溏薄，日行2-3次，小便正常。

既往史

既往体健，无重大疾病史，无手术外伤史，无输血史。否认药物及食物过敏史。

个人史

平素生活较规律，但因工作原因，长期精神压力较大。饮食偏嗜辛辣，喜食冷饮。月经初潮14岁，既往月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，无明显血块及腹痛。白带量正常，色白，无异味。

婚育史

25岁结婚，孕2产1，顺产1子，人工流产1次。产后恢复尚可，无明显不适。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

1.全身检查

-体温：36.5℃

-脉搏：88次/分

-呼吸：20次/分

-血压：110/70mmHg

-神志清楚，精神欠佳，面色苍白，形体适中。自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2.妇科检查

-外阴：已婚经产式，发育正常，无红肿、溃疡及赘生物。

-阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。

-宫颈：光滑，无举痛及摇摆痛。

-子宫：前位，大小正常，质中，活动可，无压痛。

-附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

1.妇科B超：子宫大小正常，形态规则，肌层回声均匀，内膜厚度约1.2cm，双侧附件未见明显异常。

2.性激素六项：促卵泡生成素（FSH）6.5mIU/ml，促黄体生成素（LH）5.8mIU/ml，雌二醇（E2）120pg/ml，孕酮（P）0.5ng/ml，睾酮（T）0.4ng/ml，泌乳素（PRL）18ng/ml。各项指标基本在正常范围内，但雌激素水平相对偏高。

3.血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.2×1012/L，提示轻度贫血。

中医诊断

1.病名：月经不调

2.证型：血热兼血瘀证

西医诊断

1.月经失调

2.轻度贫血

辨证分析

患者长期精神压力较大，加之饮食偏嗜辛辣、喜食冷饮，导致脏腑功能失调，气血运行紊乱。热邪内生，扰动血海，迫血妄行，故月经提前、经量增多；热灼血络，血行不畅，瘀血内阻，故经色深红、质黏稠，夹有血块，小腹疼痛拒按；瘀血排出后，气血暂时通畅，故疼痛稍减。头晕乏力、心慌气短、面色苍白等症，乃因失血过多，气血亏虚所致。睡眠不佳、多梦易醒，为心脾两虚，心神失养之象。大便溏薄，日行2-3次，乃脾气虚弱，运化失常所致。舌红，苔黄腻，脉弦数，均为血热兼血瘀之征。

治疗原则

清热凉血，活血化瘀，兼以益气养血。

方药

1.方剂：清热调经汤合失笑散加减

2.药物组成

-牡丹皮15g

-生地黄20g

-赤芍12g

-黄柏10g

-地骨皮15g

-桃仁10g

-红花10g

-蒲黄10g（包煎）

-五灵脂10g

-益母草30g

-黄芪30g

-党参20g

-白术15g

-茯苓15g

-炙甘草6g

3.用法：每日1剂，水煎服，分2次服用，早晚各1次。

医嘱

1.饮食：避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋等。增加富