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消化内科常见疾病分级诊疗指南消化道早癌及癌前病变

一、概述

消化道早癌及癌前病变是消化内科的重要诊疗领域。消化道早癌是指病变局限于黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。癌前病变则是指一类具有潜在癌变可能性的良性病变，如不及时治疗，有可能转变为癌症。早期发现和治疗消化道早癌及癌前病变对于提高患者生存率、改善生活质量具有至关重要的意义。

二、疾病类型及特点

（一）食管癌早癌及癌前病变

1.癌前病变

-Barrett食管：是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，与食管腺癌的发生密切相关。患者可能有胃食管反流症状，如烧心、反酸、胸骨后疼痛等。内镜下表现为食管下段粉红色黏膜中出现橘红色黏膜，可呈岛状、舌状或环状分布。

-食管上皮内瘤变：分为低级别和高级别。低级别上皮内瘤变细胞异型性较轻，病变局限于上皮层的下1/2；高级别上皮内瘤变细胞异型性明显，病变累及上皮层的上1/2甚至全层。患者多无明显症状，或仅有轻度吞咽不适。内镜下可表现为黏膜色泽改变、粗糙、糜烂等。

2.食管癌早癌

-病理类型：主要为鳞状细胞癌，少数为腺癌。

-临床表现：早期症状多不典型，部分患者可出现吞咽食物时有梗噎感、胸骨后疼痛、食管内异物感等。随着病情进展，症状逐渐加重。

-内镜表现：早期食管癌在内镜下可分为隆起型、平坦型和凹陷型。隆起型表现为黏膜呈结节状、息肉状隆起；平坦型黏膜色泽改变，可稍粗糙；凹陷型表现为黏膜糜烂、溃疡。

（二）胃癌早癌及癌前病变

1.癌前病变

-慢性萎缩性胃炎：是一种以胃黏膜固有腺体萎缩为特征的胃部疾病。患者可出现上腹部隐痛、胀满、食欲不振、消化不良等症状。内镜下可见胃黏膜色泽变淡，皱襞变细平坦，黏液变薄，有时可见黏膜下血管显露。病理检查可见胃黏膜固有腺体减少，可伴有肠化生和不典型增生。

-胃息肉：分为增生性息肉、腺瘤性息肉等。增生性息肉较为常见，一般为良性，直径多较小；腺瘤性息肉有一定的恶变倾向，尤其是直径较大、形态不规则的腺瘤。患者多无明显症状，少数可出现上腹部不适、恶心、呕吐等。内镜下表现为胃黏膜表面的隆起性病变。

-胃溃疡：典型症状为周期性上腹部疼痛，疼痛性质可为钝痛、胀痛、灼痛或剧痛等，疼痛多在餐后1小时内出现，经1-2小时后逐渐缓解。内镜下可见胃黏膜有圆形或椭圆形溃疡，边缘整齐，底部平坦，覆有白苔或黄苔。

-胃黏膜上皮内瘤变：同样分为低级别和高级别。低级别上皮内瘤变细胞异型性较轻，高级别上皮内瘤变细胞异型性明显，与早期胃癌的鉴别有时较为困难。

2.胃癌早癌

-病理类型：主要为腺癌，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌等。

-临床表现：早期胃癌多无明显症状，部分患者可出现上腹部不适、隐痛、饱胀、食欲不振等非特异性症状，易被忽视。

-内镜表现：早期胃癌在内镜下可分为隆起型（Ⅰ型）、浅表型（Ⅱ型，又分为Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型、Ⅱc浅表凹陷型）和凹陷型（Ⅲ型）。Ⅱ型早期胃癌在内镜诊断中较为困难，需要仔细观察黏膜色泽、纹理等细微变化。

（三）结直肠癌早癌及癌前病变

1.癌前病变

-结直肠息肉：是结直肠癌最常见的癌前病变，包括腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉等。腺瘤性息肉恶变风险较高，尤其是绒毛状腺瘤和混合性腺瘤。患者多无明显症状，少数可出现便血、排便习惯改变等。内镜下表现为结直肠黏膜表面的隆起性病变，可呈球形、半球形或分叶状。

-炎症性肠病：如溃疡性结肠炎和克罗恩病。溃疡性结肠炎患者主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛等症状，病变多累及直肠和乙状结肠，可逐渐向上蔓延。克罗恩病可累及全消化道，以回肠末端和邻近结肠多见，临床表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成等。长期的炎症刺激可导致结直肠黏膜发生不典型增生，进而发展为癌。

-结直肠黏膜上皮内瘤变：与食管癌、胃癌的上皮内瘤变类似，分为低级别和高级别，是结直肠癌发生的重要中间阶段。

2.结直肠癌早癌

-病理类型：主要为腺癌，少数为黏液腺癌、未分化癌等。

-临床表现：早期结直肠癌可无明显症状，部分患者可出现便血、排便习惯改变（如便秘、腹泻或两者交替）、腹痛、腹部肿块等症状。便血颜色可鲜红或暗红，有时与粪便混合。

-内镜表现：早期结直肠癌在内镜下可表现为隆起型、平坦型和凹陷型。隆起型可呈息肉样或结节状隆起；平坦型黏膜表面可无明显隆起或凹陷，但色泽和纹理有改变；凹陷型表现为黏膜糜烂、溃疡。

三、分级诊疗策略

（一）基层医疗机构

1.初筛与识别

-健康宣教：向居民宣传消化道早癌及癌前病变的相关知识，包括危险因素、早期症状等，提高居民的健康意识和自我保健能力。例如