中医内科门诊病历范文.docxVIP

中医内科门诊病历范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体年月日]

一、主诉

反复胃脘部疼痛伴反酸、嗳气[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时轻时重，疼痛无明显规律，伴有反酸、嗳气，偶有恶心，无呕吐。曾在当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予西药治疗（具体药物及剂量不详），症状有所缓解，但病情时有反复。近[X]天来，因饮食不节，上述症状加重，胃脘部疼痛较前明显，呈胀痛，痛连两胁，反酸、嗳气频繁，纳差，进食后胃脘部胀满不适加重，大便溏薄，日行[X]次，小便正常。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠不安，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。

四、个人史

生于本地，久居当地，无外地长期居住史。平素饮食不规律，喜食辛辣、油腻之品，吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮白酒约[X]两。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.整体状况

神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性良好，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头面部

头颅无畸形，头发乌黑，有光泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细。

5.颈部

颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，胃脘部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

1.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在的糜烂点，诊断为慢性浅表性胃炎伴糜烂。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板180×10?/L，各项指标基本正常。

4.肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，均在正常范围内。

5.肾功能：尿素氮5.2mmol/L，肌酐80μmol/L，尿酸300μmol/L，正常。

八、中医诊断

1.病名：胃痛

2.证型：肝胃不和，脾虚湿困

九、西医诊断

1.慢性浅表性胃炎伴糜烂

2.幽门螺杆菌感染

十、辨证分析

患者平素饮食不规律，喜食辛辣、油腻之品，损伤脾胃，导致脾胃运化功能失常，水湿内生，湿困脾胃，脾气不升，胃气不降，故见胃脘部疼痛、胀满、纳差、大便溏薄等症。又因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，肝胃不和，故胃脘部疼痛连及两胁，反酸、嗳气频繁。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细，均为肝胃不和，脾虚湿困之象。

十一、治疗原则

疏肝理气，健脾和胃，祛湿止痛。

十二、方药

1.主方：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。

-柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，香附10g，木香6g，砂仁6g（后下），党参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，半夏10g，炙甘草6g，延胡索10g，川楝子10g。

2.方解

-柴胡、香附、枳壳疏肝理气，调畅气机；木香、砂仁行气和中，化湿醒脾。

-党参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气，培补后天之本；陈皮、半夏燥湿化痰，和胃降逆。

-白芍养血柔肝，缓急止痛；延胡索、川楝子活血行气止痛，增强止痛效果。

3.用法

每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服。

十三、其他治疗

1.针灸治疗

-选穴：中脘、足三里、内关、肝俞、脾俞、胃俞。

-针法：中脘、足三里用补法，内关、肝俞、脾俞、胃俞用平补平泻法。留针30分钟，每日1次，10次为