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中医针灸住院大病历范文

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复[主要症状][时间]，加重[加重时间]。

现病史

患者于[首次发病时间]无明显诱因出现[主要症状]，如[具体描述症状表现，如疼痛的部位、性质、程度，是否伴有其他不适等]，程度较轻，未予重视及特殊处理。此后症状间断发作，发作频率约[发作频率，如每月几次等]，发作时症状较前稍有加重，曾于[外院名称]就诊，行[相关检查项目，如X线、CT等]检查，提示[检查结果]，诊断为[外院诊断疾病名称]，给予[外院治疗措施，如药物名称、剂量、用法等]治疗，症状有所缓解。

但近[加重时间]来，上述症状明显加重，[具体描述加重后的症状表现，如疼痛程度加剧，活动受限更明显等]，严重影响日常生活及工作，为求进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断疾病名称]”收入我科住院治疗。自发病以来，患者精神状态[描述精神状态，如欠佳、一般等]，食欲[描述食欲情况，如减退、正常等]，睡眠[描述睡眠情况，如多梦、易醒等]，大小便[描述大小便情况，如正常、便秘等]，体重[描述体重变化情况，如无明显变化、减轻等]。

既往史

既往体健，否认[列举常见重大疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]等慢性疾病史，否认[列举传染病，如肝炎、结核等]等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地进行。

个人史

出生并成长于[出生地]，生活环境[描述生活环境，如良好、一般等]，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[若有吸烟史，描述吸烟情况，如每日吸烟支数、吸烟年限等]，饮酒[若有饮酒史，描述饮酒情况，如饮酒频率、每次饮酒量等]。日常生活规律，饮食[描述饮食习惯，如荤素搭配、喜食辛辣等]。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。

家族史

父母健在，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

体格检查

-生命体征：体温[具体体温数值]℃，脉搏[具体脉搏数值]次/分，呼吸[具体呼吸数值]次/分，血压[具体血压数值]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神[描述精神状态]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界不大，心率[具体心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体肠鸣音次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。[重点描述与疾病相关的肢体情况，如患侧肢体的外观、活动度等]，关节无红肿、畸形，活动可，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射、跟腱反射正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性。

-专科检查：[详细描述与针灸相关的专科检查情况，如穴位处的压痛、肌肉紧张度等]。如患侧[具体部位]肌肉紧张，[相关穴位]处有明显压痛，[关节活动情况，如屈伸活动受限等]。

辅助检查

-[外院检查结果详细列出]，如外院X线检查提示[具体结果]，CT检查提示[具体结果]等。

-本院入院后急查血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L；凝血功能：PT[具体数值]s，APTT[具体数值]s，FIB[具体数值]g/L；生化检查：肝肾功能、血脂、血糖等未见明显异常；心电图：正常心电图。

初步诊断

中医诊断：[中医病名]

-证型：[具体证型]

西医诊断：[西医疾病名称]

诊断依据

-中医诊断依据：患者以[主要症状]为主症，结合其病史、症状及体征，[根据中医理论进行分析，如患者年老体衰，肝肾不足，气血亏虚，筋脉失养，故见[症状表现]，舌[舌象]，脉[脉象]，符合[证型]之象]。

-西医诊断依据：患者有[主要症