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重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范

重性精神疾病患者随访服务记录表是基层医疗卫生机构对重性精神疾病患者进行随访管理过程中的重要记录文件，它有助于全面掌握患者的病情变化、治疗情况以及社会功能状况等信息，为制定个性化的治疗和康复方案提供依据。以下是关于的详细内容。

一、基本信息填写

1.患者姓名：填写患者的法定姓名，应与身份证或户口簿上的姓名一致，确保准确无误，避免因姓名错误导致信息混淆和管理失误。

2.性别：根据患者的生物学性别，准确填写“男”或“女”。

3.出生日期：填写患者出生的具体年月日，格式统一为“XXXX年XX月XX日”。这有助于准确计算患者的年龄，了解其所处的生理和心理发展阶段，对于评估病情和制定治疗方案有重要参考价值。

4.职业：详细填写患者目前的职业类别，如工人、农民、教师、学生等。职业信息可以反映患者的社会角色和生活环境，对分析患者的发病原因、社会支持系统以及康复后的就业指导有一定的帮助。

5.联系电话：填写患者本人或其监护人能够随时联系到的电话号码，确保在随访过程中可以及时沟通患者的病情变化和相关事宜。若患者或监护人有多个电话号码，可填写主要的常用号码。

6.家庭住址：填写患者实际居住的详细地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、社区（村）、门牌号等信息。准确的家庭住址有助于随访人员进行上门随访，了解患者的家庭生活环境和社会支持情况。

7.监护人姓名：填写负责照顾患者日常生活和监督治疗的监护人姓名。监护人通常是患者的直系亲属，如父母、配偶、子女等。明确监护人信息可以保证在患者病情出现变化时，能够及时与监护人沟通，共同做好患者的管理和治疗工作。

8.与患者关系：填写监护人与患者之间的亲属关系，如父亲、母亲、配偶、子女等。清晰的关系信息有助于了解家庭支持系统的结构和特点。

9.患者编号：按照当地重性精神疾病管理系统的编码规则，为患者赋予唯一的编号。该编号是患者在整个管理系统中的标识，便于信息的录入、查询和统计分析。

二、随访信息填写

（一）随访时间

填写本次随访的具体日期，格式为“XXXX年XX月XX日”。准确记录随访时间有助于掌握随访的频率和规律，评估随访工作的及时性和连续性。

（二）随访方式

根据实际情况选择合适的随访方式，主要包括以下几种：

1.门诊随访：患者到基层医疗卫生机构的精神科门诊就诊，医生对其进行面对面的检查和评估。在填写时，应注明门诊随访的具体科室和医生姓名。

2.家庭随访：随访人员到患者家中进行实地访视，了解患者的家庭生活状况、病情变化和治疗依从性等。记录家庭随访时，要详细描述随访人员到达患者家中的具体时间和随访过程。

3.电话随访：通过电话与患者或其监护人进行沟通，了解患者的病情和治疗情况。填写电话随访信息时，要记录通话的开始和结束时间、通话内容的要点等。

（三）症状评估

1.精神症状

-按照常见的精神症状类别进行评估，如幻觉、妄想、思维紊乱、情感淡漠、行为紊乱等。对于每种症状，要详细询问其出现的频率、强度和持续时间。

-采用量化的方法进行评估，例如使用症状自评量表（SCL-90）、简明精神病评定量表（BPRS）等工具，将评估结果记录在相应的栏目中。同时，结合患者的实际表现，用文字描述症状的具体表现和对患者日常生活的影响。

2.躯体症状

-询问患者是否存在头痛、头晕、乏力、食欲不振、睡眠障碍等躯体不适症状。记录症状的发生部位、性质、程度和持续时间。

-了解患者是否患有其他躯体疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，并记录疾病的诊断名称、治疗情况和目前的控制状态。

（四）病情评估

1.病情稳定程度

-根据患者的精神症状、自知力、社会功能状况以及治疗依从性等综合因素，将患者的病情分为稳定、基本稳定和不稳定三个等级。

-稳定：精神症状基本消失，自知力完全恢复，社会功能良好，能正常生活和工作，治疗依从性好。

-基本稳定：精神症状部分缓解，自知力部分恢复，社会功能有所改善，但仍存在一些轻微的症状或社会功能缺陷，治疗依从性尚可。

-不稳定：精神症状明显，自知力缺失，社会功能严重受损，无法正常生活和工作，治疗依从性差或出现药物不良反应等情况。

2.危险行为评估

-评估患者是否存在自伤、自杀、暴力攻击等危险行为。询问患者近期是否有过相关的想法或行为，以及行为发生的频率、程度和后果。

-对于有危险行为史的患者，要详细记录行为发生的时间、地点、诱因和处理情况。同时，评估患者目前的危险程度，采取相应的防范措施，并及时向上级精神卫生机构报告。

（五）治疗情况评估

1.药物治疗

-记录患者目前正在使用的精神科药物名称、剂量、用法和用药时间。了解患者的用药依从