中暑患者护理记录书写模板.docxVIP

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中暑患者护理记录书写模板

2024年7月15日10:00首次护理记录

患者张XX,男,52岁,因“高温环境下劳作后出现头晕、乏力、大汗伴恶心呕吐2小时”由急诊平车送入我科。患者于今日上午在户外高温环境下持续劳作数小时,期间未及时补充水分,随后逐渐出现头晕、全身乏力、大量出汗,伴恶心、呕吐数次,为胃内容物,非喷射性,家属发现后紧急送往我院。

入院时情况:患者神志尚清,但精神萎靡,面色潮红,皮肤灼热、干燥,体温40.2℃,脉搏128次/分,呼吸28次/分,血压90/60mmHg。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。口唇干燥,颈软,无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率128次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。

护理措施:

1.立即安置患者于抢救室,去枕平卧,头偏向一侧,防止呕吐物误吸。给予持续心电监护、血氧饱和度监测,密切观察生命体征、神志、瞳孔变化,每15-30分钟记录一次。

2.降温处理:采用物理降温与药物降温相结合的方法。在患者头部、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处放置冰袋,用温水擦拭全身皮肤,同时遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射以药物降温。

3.建立两条静脉通路,一条快速输入0.9%氯化钠注射液1000ml+氯化钾1.5g以补充血容量、纠正电解质紊乱,另一条遵医嘱静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠100mg以减轻炎症反应、降低体温。

4.给予吸氧,氧流量为4L/min,以改善组织缺氧状态。

5.留置导尿,准确记录每小时尿量,观察尿液的颜色、性状,以了解患者的肾功能及脱水纠正情况。

护理评估:患者目前处于中暑高热状态,存在脱水、电解质紊乱、低血压休克等风险,需密切观察病情变化,及时调整治疗及护理方案。

2024年7月15日10:30

患者体温仍高达39.8℃,心率125次/分,呼吸26次/分,血压92/62mmHg。已输入0.9%氯化钠注射液约300ml,患者仍感口渴,诉头晕、乏力较前稍缓解,恶心感减轻,未再呕吐。皮肤仍灼热,但出汗较前增多。继续加强物理降温,更换冰袋位置,增加温水擦拭的频率,加快补液速度至150ml/h。

2024年7月15日11:00

患者体温降至39.2℃,心率120次/分,呼吸24次/分,血压95/65mmHg。已输入0.9%氯化钠注射液约600ml,患者自述口渴症状减轻,头晕、乏力进一步缓解。观察尿液引出约100ml,颜色淡黄、清亮。遵医嘱复查血常规、血生化,了解患者的血液浓缩及电解质情况。

2024年7月15日12:00

患者体温降至38.5℃,心率110次/分,呼吸22次/分,血压100/70mmHg。精神状态较前明显好转,能与护士正常交流。已完成1000ml0.9%氯化钠注射液的输入,遵医嘱更换为5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g+维生素B60.2g继续静脉滴注。停止氢化可的松琥珀酸钠的滴注。复查血常规提示白细胞计数11.0×10?/L,中性粒细胞百分比80%,血生化示血钾3.8mmol/L,血钠138mmol/L,血氯102mmol/L,肝肾功能未见明显异常。目前患者脱水及电解质紊乱情况有所改善,但仍存在轻度感染迹象,需继续观察病情变化。

2024年7月15日13:00

患者体温降至38.0℃,心率105次/分,呼吸20次/分,血压105/75mmHg。皮肤温度基本恢复正常,出汗明显减少,已停止物理降温。患者诉头晕、乏力症状基本消失,感觉饥饿。给予少量多次饮用淡盐水及易消化的流食,如小米粥。继续观察患者的生命体征及胃肠道反应。

2024年7月15日14:00

患者体温维持在37.8℃,心率100次/分,呼吸18次/分,血压110/80mmHg。患者进食小米粥约100ml后无不适反应。留置导尿管通畅,尿液引出约300ml,色清。停止心电监护及吸氧。告知患者卧床休息,避免剧烈活动,继续观察病情。

2024年7月15日16:00

患者体温恢复正常,为37.2℃,心率88次/分,呼吸16次/分,血压115/82mmHg。精神状态良好,饮食、睡眠可。已输入5%葡萄糖注射液约300ml,尿量约500ml。遵医嘱停止静脉补液,改为口服补液盐以维持水、电解质平衡。拔除留置导尿管,观察患者自行排尿情况,患者排尿顺畅,无尿频、尿急、尿痛等不适。

护理评估:患者中暑症状明显改善,生命体征平稳,脱水及电解质紊乱已基本纠正,目前主要护理问题为预防中暑复发及促进身体康复,需对患者进行健康宣教。

2024年7月15日17:00

向患者及家属进行健康宣教,告知患者中暑的原因、预防措施及康复注意事项。嘱患者近期避免在高温环境下长时间活动,如需外出应做好

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