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溺水护理查房记录

一、疾病介绍

溺水是指人体淹没或浸入水或其他液体后，液体进入呼吸道和肺泡，引起窒息、缺氧、呼吸心跳停止等一系列病理生理改变的急性病症。溺水后，由于缺氧，可导致全身多器官功能损害，尤其是脑、心、肺等重要脏器。脑组织对缺氧最为敏感，溺水4-6分钟就可能造成不可逆的脑损伤，严重者可危及生命。及时有效的现场急救和后续的医疗护理对患者的预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，于2025年7月1日15时因“溺水后意识障碍、呼吸困难30分钟”入院。家属诉患者当日在野外池塘游泳时不慎溺水，被他人救起时已无自主呼吸和心跳，现场目击者立即给予胸外心脏按压和人工呼吸，约10分钟后患者恢复微弱自主呼吸，随即被120急救车送往我院。

入院查体：体温36.2℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压85/55mmHg。患者处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺可闻及广泛湿性啰音。心率58次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌张力减弱，生理反射减弱，病理反射未引出。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.20，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，HCO??20mmol/L。血生化检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐80μmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠135mmol/L。胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，考虑肺水肿。心电图示窦性心动过缓，ST段轻度压低。

三、护理评估

意识状态：患者入院后处于浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼2分，言语2分，运动3分），呼唤无应答，对疼痛刺激有肢体退缩反应。

呼吸功能：患者自主呼吸浅快，频率18次/分，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿性啰音。经鼻导管吸氧（流量5L/min）后，血氧饱和度维持在88%-90%。呼吸节律尚规整，但呼吸幅度较弱。

循环功能：体温36.2℃，脉搏58次/分，血压85/55mmHg。四肢末梢稍凉，甲床充盈时间延长至3秒。心电监护示窦性心动过缓，偶发房性早搏。

皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无明显破损、出血点及瘀斑。口唇发绀，球结膜轻度水肿。

排泄功能：入院后未自行排尿，给予留置导尿，截至查房时共引出尿液300ml，尿液颜色深黄，尿比重1.025。

心理社会状况：家属情绪紧张、焦虑，对患者病情预后担忧，积极配合治疗护理，希望得到详细的病情解释和护理指导。

四、护理问题

气体交换受损：与溺水导致的肺水肿、肺通气及换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、意识障碍咳嗽反射减弱有关。

组织灌注不足：与溺水后循环功能紊乱、低血压有关。

体温过低：与溺水时长时间浸泡在水中、机体产热不足有关。

潜在并发症：脑水肿、肺部感染、多器官功能衰竭、电解质紊乱等。

焦虑（家属）：与患者病情危急、预后不确定有关。

五、护理措施

维持有效呼吸：给予经口气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+PEEP，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16次/分，PEEP5cmH?O，吸入氧浓度60%。密切监测呼吸频率、节律、潮气量、气道压力及血氧饱和度，每小时记录1次。定期进行血气分析，根据结果调整呼吸机参数。保持呼吸道通畅，每2小时翻身、拍背1次，及时吸痰，吸痰前后给予高浓度吸氧1-2分钟，每次吸痰时间不超过15秒。

改善循环功能：建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，补充平衡盐溶液和胶体液，维持血压在90/60mmHg以上。密切监测心率、血压、中心静脉压（CVP）及尿量，根据监测结果调整补液速度和量。注意保暖，使用暖毯维持患者体温在36-37℃。遵医嘱使用血管活性药物（多巴胺），从小剂量开始，根据血压变化调整剂量。

病情观察：严密观察患者意识状态变化，每30分钟评估GCS评分1次，观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录1次。观察痰液的颜色、性质、量，准确记录出入量，尤其是尿量变化，维持尿量在0.5ml/（kg?h）以上。

预防并发症：定时翻身、叩背，保持床单清洁、干燥、平整，预防压疮发生。严格执行无菌操作，定期更换呼吸机管道、吸痰管等，做好口腔护理和尿道口护理，预防感染。遵医嘱给予脱水剂（甘露醇）降低颅内压，预防脑水肿，观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等脑水肿表现。定期复