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疼痛护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为腰椎间盘突出症伴神经根受压。该疾病是由于腰椎间盘的退变、损伤等原因，导致髓核突出或脱出，压迫周围神经根、脊髓等组织而引起的一系列症状。疼痛是其主要表现之一，常伴有下肢麻木、无力等症状，严重影响患者的生活质量。疼痛程度多与突出物的大小、位置以及受压神经的敏感性相关，若不及时干预，可能会导致病情加重，出现肌肉萎缩、行走困难等不良后果。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“腰痛伴左下肢放射痛1月余，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，疼痛评分（NRS）为3分，同时伴有左下肢放射痛，从臀部沿大腿后侧、小腿外侧至足背，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解。期间未进行系统治疗，仅自行口服“布洛芬”止痛，效果欠佳。3天前，患者弯腰搬重物后上述症状明显加重，腰痛加剧，左下肢放射痛变为持续性锐痛，NRS评分升至7分，夜间因疼痛难以入睡，遂来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶尔饮酒。

三、护理评估

（一）疼痛评估

采用数字评价量表（NRS）对患者疼痛进行评估，患者当前腰痛NRS评分为6分，左下肢放射痛NRS评分为7分，疼痛性质为持续性胀痛伴阵发性刺痛，疼痛主要集中在腰4-5椎体区域及左下肢对应放射部位。夜间疼痛较白天明显，影响睡眠，患者入睡困难，平均每晚睡眠时间仅3-4小时。

（二）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，因疼痛表现出痛苦面容。腰椎生理曲度变直，腰4-5椎体棘突及左侧椎旁压痛明显，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左足踇趾背伸肌力减弱，为4级，右下肢感觉、肌力正常。

（三）辅助检查评估

腰椎CT示：腰4-5椎间盘向左后方突出，突出物大小约8mm×5mm，压迫左侧神经根。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等实验室检查结果均在正常范围内。

（四）心理社会评估

患者因疼痛持续时间较长且症状加重，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后及治疗效果。对治疗和护理存在一定的疑虑，希望能够尽快缓解疼痛。家庭支持良好，家属对患者的病情较为关心，积极配合医护人员的工作。

四、护理问题

急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关，表现为腰痛及左下肢放射痛。

睡眠形态紊乱：与疼痛剧烈、夜间疼痛加重有关，患者入睡困难、睡眠时间短。

焦虑：与疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关。

知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关。

潜在并发症：如肌肉萎缩、深静脉血栓形成等，与患者活动受限、长期卧床有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

遵医嘱给予药物止痛治疗，静脉滴注“氟比洛芬酯注射液”100mg，每日2次，同时口服“塞来昔布胶囊”200mg，每日2次。用药后密切观察患者疼痛变化，每4小时评估一次NRS评分，记录药物疗效及不良反应，若出现恶心、呕吐、胃肠道不适等症状，及时报告医生处理。

协助患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间放置一枕头，以减轻腰部压力，缓解疼痛。避免患者弯腰、久坐、久站等增加腰部负担的动作。

采用物理治疗方法辅助止痛，如腰部中频脉冲电治疗，每日1次，每次20分钟；左下肢红外线照射治疗，每日2次，每次30分钟。治疗过程中密切观察患者反应，防止烫伤等意外发生。

指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进性肌肉放松法等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解疼痛带来的紧张情绪，减轻疼痛感。

（二）睡眠护理

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和，夜间尽量减少不必要的操作和噪音。

指导患者合理安排睡眠时间，白天适当活动，避免长时间卧床睡觉，夜间睡前可喝一杯温牛奶、用温水泡脚，促进睡眠。

若患者夜间疼痛明显影响睡眠，遵医嘱在睡前加用一次止痛药物，帮助患者改善睡眠质量。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的情绪。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，帮助患者正确认识疾病，增强治疗信心，减轻焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，共同帮助患者度过难关。

（四）健康指导

向患者讲解腰椎间盘突出症的病因、诱因、预防措施等知识，告知患者避免弯腰搬重物、长时间保持同一姿势等不良行为。

指导患者正确的翻身、起床、站立、行走姿势，避免腰部过度负重。

告知患者遵医嘱用药