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脱水护理查房记录

一、疾病介绍

脱水是指人体由于饮水不足或病变消耗大量水分，不能及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床症候群。根据脱水时伴有的血钠或渗透压的变化，可分为低渗性脱水、等渗性脱水和高渗性脱水。低渗性脱水以失钠多于失水为特点，血清钠低于135mmol/L；等渗性脱水是水和钠成比例丢失，血清钠在135-145mmol/L之间；高渗性脱水则是失水多于失钠，血清钠高于145mmol/L。脱水若不及时纠正，可能会影响多个器官的功能，严重时甚至会危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“呕吐、腹泻3天，意识模糊1小时”入院。患者3天前因进食不洁食物后出现呕吐，每日呕吐5-6次，为胃内容物，量约200-300ml/次，伴有腹泻，每日7-8次，为黄色稀水样便，量约300-400ml/次，无黏液及脓血便。发病期间，患者自觉口渴，但因呕吐未能正常进食进水。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，遂紧急送我院就诊。

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

一般状况：体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。患者意识模糊，精神萎靡，皮肤弹性差，捏起腹部皮肤后约5秒才恢复原状，眼窝凹陷，口唇干燥，口腔黏膜有裂纹。

实验室检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%；血清钠148mmol/L，血清钾3.2mmol/L，血尿素氮10.5mmol/L，肌酐130μmol/L；血气分析示pH7.30，碳酸氢根18mmol/L。

出入量：近3天总入量约500ml（主要为少量饮水），总出量约3500ml（呕吐物及粪便）。

其他：听诊肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音亢进，约10次/分。

四、护理问题

体液不足：与呕吐、腹泻导致大量体液丢失有关。

电解质紊乱：与呕吐、腹泻导致钠、钾等电解质丢失有关。

体温过高：与感染引起的炎症反应有关。

意识障碍：与脱水导致脑灌注不足有关。

有皮肤完整性受损的风险：与皮肤弹性差、长期卧床（若患者卧床）有关。

营养失调：低于机体需要量，与呕吐、腹泻导致进食进水困难有关。

五、护理措施

补充体液，纠正脱水：立即建立两条静脉通路，遵医嘱快速静脉滴注0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液，根据患者的脱水程度和实验室检查结果调整补液速度和补液种类。在补液过程中，密切监测患者的生命体征、意识状态、尿量等，每小时记录尿量，若尿量达到30ml/h以上，说明补液有效。

纠正电解质紊乱：根据血清钾的检查结果，遵医嘱静脉补钾，补钾时严格控制浓度（不超过0.3%）和速度（每分钟不超过60滴），见尿补钾，防止高钾血症的发生。定期复查电解质，根据结果调整补钾量。

控制体温：给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等，每30分钟测量一次体温，若体温超过38.5℃，遵医嘱给予退烧药。同时，保持室内空气流通，调节室内温度和湿度适宜。

病情观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征、皮肤弹性、眼窝凹陷程度等，每30分钟观察一次，并做好记录。若患者意识逐渐清醒，生命体征平稳，皮肤弹性改善，说明病情在好转；若出现意识障碍加重、血压下降、尿量减少等情况，及时报告医生进行处理。

皮肤护理：定期协助患者翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。保持皮肤清洁干燥，用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。在骨隆突处垫软枕，防止压疮的发生。

营养支持：待患者呕吐症状缓解后，给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、面汤等，少量多餐，逐渐过渡到半流质饮食和普通饮食。鼓励患者多饮水，以补充水分。

心理护理：患者意识清醒后，可能会因病情而产生焦虑、恐惧等情绪，护理人员应主动与患者沟通，给予心理安慰和支持，向患者解释病情和治疗方案，增强患者战胜疾病的信心。

六、总结与医嘱

总结：患者张某因呕吐、腹泻导致大量体液和电解质丢失，引发高渗性脱水、电解质紊乱（低钾血症）、代谢性酸中毒及意识障碍。经过积极的补液、纠正电解质紊乱、控制体温等护理措施后，患者目前意识较前清醒，生命体征趋于平稳，尿量逐渐增加，皮肤弹性有所改善，但仍需继续观察病情变化。

医嘱：

继续静脉补液，根据患者的病情和实验室检查结果调整补液方案。

复查血常规、电解质、血气分析等，了解病情恢复情况。

饮食上继续给予清淡、易消化的流质饮食，逐渐增加进食量和饮水量。

注意休息，避免劳累，保持室内空气流通。

若患者再次出现呕吐、腹泻加重或意识障碍等情况，及时告知医护人员。