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个人医疗费用支付能力证明书(7篇)

个人医疗费用支付能力证明书第1篇

[公司公章]

个人医疗费用支付能力证明书

被证明人/单位基本信息：

姓名：___________

名称：___________

性别：___________

证件号码号：___________

联系方式：___________

证明具体事项：

本人/本单位已具备支付相关医疗费用能力，能够承担因疾病或意外所发生医疗费用。

证明依据：

1.被证明人/单位有稳定收入来源；

2.被证明人/单位有医疗保险；

3.被证明人/单位有足够资金储备。

出具单位信息：

单位名称：___________

单位地址：___________

联系方式：___________

地址：___________

日期：___________

[公章]

备注：本证明书一式两份，一份由被证明人/单位保留，一份由出具单位存档。如有变更，请及时更新。

个人医疗费用支付能力证明书第2篇

【个人医疗费用支付能力证明书】

一、被证明人/单位基本信息：

姓名：____________

性别：____________

年龄：____________

证件号码号：____________

联系方式：____________

二、证明具体事项：

本人/本单位因____________（疾病名称/意外伤害等）需支付医疗费用，经核实，本人/本单位具备以下医疗费用支付能力：

1.经济来源：

工资收入：____________

其他收入：____________

2.预留医疗费用：____________

3.保险报销情况：____________

三、证明依据：

1.个人收入证明：____________

2.银行流水证明：____________

3.保险单据：____________

4.其他相关证明材料：____________

四、出具单位信息：

单位名称：____________

单位地址：____________

联系方式：____________

五、日期：

____年__月__日

（单位公章）

____________

个人医疗费用支付能力证明书第3篇

[医疗机构或出具证明单位名称]

[医疗机构或出具证明单位地址]

[医疗机构或出具证明单位电话]

[医疗机构或出具证明单位邮箱]

[出具日期]

个人医疗费用支付能力证明书

兹证明：

被证明主体姓名：（_________）

被证明主体性别：（_________）

被证明主体年龄：（_________）

被证明主体证件号码号码：（_________）

被证明主体联系方式：（_________）

被证明主体联系方式：（_________）

被证明主体公司名称：（_________）

被证明主体公司地址：（_________）

被证明主体付款方式：（_________）

证明事实：

1.被证明主体在（_________）年度内，具备良好财务状况，无不良信用记录。

2.被证明主体具有稳定收入来源，能够承担其本人及家庭成员医疗费用。

3.被证明主体在（_________）年度内，已缴纳相应医疗保险，具备医疗保险支付能力。

证明依据：

1.被证明主体提供财务报表、收入证明等材料。

2.被证明主体提供医疗保险缴费记录。

出具单位信息：

单位名称：（_________）

单位地址：（_________）

单位联系方式：（_________）

单位公章：

特此证明。

[医疗机构或出具证明单位名称]

[出具日期]

[防伪标识处]

个人医疗费用支付能力证明书第4篇

[单位名称]

个人医疗费用支付能力证明书

[编号]

[年份]年[月份]月[日期]日

被证明人/单位基本信息：

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：________________

证件号码号码：________________

联系方式：________________

证明具体事项：

本人/本单位具有支付以下医疗费用能力：

1.医疗费用总额：____________________

2.付款方式：____________________

3.付款期限：____________________

证明依据：

1.[收入证明]：____________________

2.[资产证明]：____________________

3.[其他证明]：____________________

出具单位信息：

单位名称：____________________

地址：____________________

联系方式：___