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股骨髁上骨折护理查房记录

一、疾病介绍

股骨髁上骨折是指发生在股骨远端，靠近股骨髁（膝关节上方）的骨折，通常位于股骨髁上2-4厘米范围内。该部位是股骨远端的重要力学结构区域，骨折后易影响膝关节的正常功能，且由于此处血液循环相对丰富，若治疗和护理不当，可能出现骨折愈合延迟、膝关节僵硬、感染等并发症。此骨折多由高能量损伤引起，如车祸、高处坠落等，也可因老年人骨质疏松在轻微外力作用下发生。治疗方式包括保守治疗（如牵引、石膏固定）和手术治疗（如切开复位内固定术），护理过程中需重点关注骨折愈合情况、肢体功能恢复及并发症预防。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月1日因“车祸致左大腿下段疼痛、活动受限2小时”入院。患者入院前2小时遭遇车祸，被汽车撞倒，左大腿下段受到直接撞击，当即出现左大腿下段剧烈疼痛，伴活动受限，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛等不适。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。左大腿下段明显肿胀、畸形，局部压痛（+），叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左膝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，左足感觉、运动正常。

辅助检查：X线片示左股骨髁上可见横形骨折线，骨折断端移位明显。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者张某神志清楚，精神状态尚可，营养状况良好，能正常进食。体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/78mmHg，生命体征平稳。

（二）局部情况

左大腿下段仍有轻度肿胀，较入院时明显减轻，皮肤颜色正常，无张力性水疱。局部压痛较前缓解，无骨擦感及异常活动。左膝关节处于伸直位固定，未出现明显畸形。左足背动脉搏动有力，与右侧对称，左足皮肤温度正常，感觉、运动功能良好，末梢血液循环正常。

（三）疼痛评估

采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛情况，患者当前疼痛评分为2分，较入院时（疼痛评分为6分）明显缓解，疼痛主要表现为活动时轻微胀痛，休息时无明显疼痛。

（四）心理状态

患者对疾病的恢复有一定的担忧，担心术后膝关节功能恢复不佳，影响正常工作和生活，但通过医护人员的健康宣教，患者情绪基本稳定，能积极配合治疗和护理。

（五）治疗情况

患者于2025年7月2日在硬膜外麻醉下行左股骨髁上骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术后返回病房，遵医嘱给予预防感染、止血、消肿、止痛等对症治疗。术后伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。

四、护理问题

疼痛：与骨折及手术创伤有关，患者活动时仍有轻微胀痛。

肢体肿胀：与骨折及手术导致的局部组织损伤、血液循环障碍有关，左大腿下段仍有轻度肿胀。

潜在并发症：包括感染、深静脉血栓形成、膝关节僵硬、骨折愈合延迟等。

知识缺乏：患者对术后康复锻炼的方法、注意事项及疾病预后了解不足。

焦虑：与担心疾病恢复情况、影响正常生活和工作有关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，定期采用NRS评分法评估疼痛情况，及时记录。

指导患者采取舒适的体位，避免骨折部位受压或扭曲，减少疼痛刺激。

对于活动时出现的轻微疼痛，可通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。若疼痛评分超过3分，及时遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（二）肢体肿胀护理

抬高左下肢，高于心脏水平20-30厘米，促进血液回流，减轻肿胀。

观察左下肢肿胀情况，每日测量左大腿下段周径，并与健侧对比，记录肿胀变化。

指导患者进行左足踝的主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环，减轻肿胀。

避免在左下肢进行静脉穿刺，防止加重局部肿胀和损伤。

（三）并发症预防护理

感染预防：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，如有异常及时更换敷料。遵医嘱合理使用抗生素，观察患者体温变化及伤口周围有无红肿、热痛等感染迹象。

深静脉血栓形成预防：鼓励患者在床上进行主动翻身、踝泵运动等，促进下肢血液循环。密切观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉怒张等深静脉血栓形成的表现，必要时遵医嘱使用抗凝药物。

膝关节僵硬预防：在骨折固定稳定的情况下，指导患者逐步进行膝关节的被动和主动功能锻炼，如膝关节的屈伸运动，避免关节粘连和僵硬。锻炼时要循序渐进，避免过度活动导致骨折移位。

骨折愈合延迟预防：指导患者合理饮食，增加富含蛋白质、钙、维生素等营养物质的摄