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化疗后脑病护理查房记录

一、疾病介绍

化疗后脑病是指患者在接受化疗药物治疗后，因药物对中枢神经系统的直接或间接损伤而引发的一系列神经精神症状的综合征。其发病机制较为复杂，可能与化疗药物对脑血管内皮细胞的损伤、影响神经递质代谢、诱发免疫反应等因素相关。临床表现多样，常见的有认知功能障碍，如记忆力减退、注意力不集中；精神症状，如烦躁、焦虑、嗜睡；还可能出现肢体活动障碍、言语不清等神经系统症状。该病症不仅会影响患者的生活质量，还可能干扰化疗的顺利进行，因此及时有效的护理干预至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“胃癌术后辅助化疗后出现意识模糊、记忆力下降3天”入院。患者于10个月前被诊断为胃腺癌，行胃癌根治术，术后病理提示为中分化腺癌，侵犯浆膜层，淋巴结转移（3/15）。术后予以XELOX方案（卡培他滨联合奥沙利铂）辅助化疗，本次为第6周期化疗。

患者于3天前完成第6周期化疗后，家属发现其出现精神萎靡，对周围事物反应迟钝，记不清近期发生的事情，如忘记自己当天是否进食。1天前患者症状加重，出现烦躁不安，夜间难以入睡，时有胡言乱语。既往无高血压、糖尿病、脑血管疾病等病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神经系统检查：意识模糊，嗜睡状态，呼唤可睁眼，简单应答，定向力、计算力均减退。

辅助检查：血常规示白细胞3.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白110g/L，血小板150×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L；电解质：钾3.5mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L；头颅CT未见明显急性脑血管病变；脑电图示弥漫性慢波增多。

三、护理评估

（一）意识状态

患者处于嗜睡状态，呼唤可睁眼，能进行简单应答，但言语表达不连贯，对时间、地点、人物的定向力均丧失，无法准确回答自己所处的位置及当前日期。

（二）认知功能

记忆力明显减退，远期记忆尚可，能回忆起自己的姓名、家庭住址等，但近期记忆严重受损，忘记近24小时内的进食、用药情况。计算力下降，无法完成10以内的简单加减法。

（三）精神状态

患者时有烦躁不安，情绪波动较大，易被外界刺激激怒，夜间睡眠质量差，入睡困难，且睡眠时间短，约3-4小时/天。

（四）躯体功能

肢体活动基本正常，可自主翻身、坐起，但动作较为迟缓。吞咽功能正常，可自主进食流质及半流质食物，无呛咳现象。大小便基本能自理，但偶尔会出现尿失禁。

（五）心理社会状况

患者家属因患者病情变化而感到焦虑、担忧，对疾病的预后缺乏了解，存在较多的疑问和顾虑。患者本人由于意识和认知功能的改变，无法清晰表达自己的心理需求，但从其烦躁的情绪中可推测其存在一定的不适和恐惧。

（六）实验室及辅助检查评估

血常规提示白细胞略低于正常范围，考虑与化疗药物的骨髓抑制作用有关；肝肾功能及电解质基本正常，排除了肝性脑病、肾性脑病及电解质紊乱所致的精神神经症状；头颅CT未见明显异常，初步排除了急性脑血管意外；脑电图示弥漫性慢波增多，符合化疗后脑病的脑电图改变。

四、护理问题

急性意识障碍：与化疗药物引起的中枢神经系统损伤有关，表现为患者嗜睡、意识模糊、定向力障碍。

认知功能障碍：与化疗后脑病导致的神经功能损伤相关，患者存在记忆力减退、计算力下降等问题。

睡眠形态紊乱：与疾病引起的精神烦躁、不适有关，患者入睡困难、睡眠时间短。

焦虑（家属）：因对患者病情及预后不了解而产生。

有受伤的风险：患者意识模糊、肢体活动迟缓，可能发生跌倒、坠床等意外。

潜在并发症：如压疮，由于患者活动减少，局部皮肤长期受压易引发；肺部感染，患者吞咽功能虽正常，但意识模糊可能导致咳嗽反射减弱，痰液不易咳出。

五、护理措施

意识状态监测：密切观察患者的意识变化，每2小时评估一次意识状态，包括睁眼反应、言语反应和肢体活动，记录格拉斯哥昏迷评分（GCS）。若发现患者意识障碍加重，如呼唤无反应，应立即报告医生。

认知功能训练：根据患者的认知情况，制定个性化的认知训练计划。每天定时与患者交流，讲述其熟悉的人和事，帮助其回忆过去的经历；进行简单的数字游戏、图片识别等活动，锻炼其记忆力和计算力。训练过程中注意循序渐进，避免患者过度疲劳。

改善睡眠：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。减少夜间不必要的操作和打扰，在患者睡前协助其进行温水擦浴、按摩等，促进睡眠。若患者烦躁明显，可遵医嘱适当使用镇静催眠药物，并观察药物疗效及不良反应。

家属心理支持：主动与家属沟通，详细介绍患者的病情、治疗方案及护理措施，解答家属