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立克次体肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

立克次体肺炎是由立克次体感染引起的肺部炎症性疾病。立克次体是一类严格细胞内寄生的原核细胞型微生物，主要通过节肢动物如蜱、虱、蚤等传播。当人体感染立克次体后，病原体可经血液循环侵入肺部，引起肺组织的炎症反应，导致肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内出现渗出物，严重时可影响肺的通气和换气功能。

立克次体肺炎的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等，部分患者还可能伴有头痛、肌肉疼痛、乏力等全身症状。实验室检查可发现白细胞计数正常或轻度升高，血小板减少，血清学检查如外斐反应等有助于明确诊断。治疗上主要采用四环素类、氯霉素等抗生素，同时辅以对症支持治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重1天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性，伴有畏寒、寒战，同时出现咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但不久后又再次升高。1天前患者咳嗽加重，出现咳少量白色黏痰，伴有胸闷、气短，活动后症状明显加剧，遂来我院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。发病前1周曾到郊外草丛中活动，有被蚊虫叮咬史。

入院查体：体温39.5℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态较差，急性病容。口唇无发绀，咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例75%，血小板计数90×10?/L。胸部CT示双肺散在斑片状阴影，以中下肺野为主，部分病灶可见实变影。外斐反应OXk阳性，滴度1:160。

三、护理评估

（一）症状评估

体温：患者入院时体温39.5℃，入院后给予物理降温及药物降温处理，目前体温波动在37.5-38.5℃之间。

呼吸系统：患者仍有咳嗽，较入院时有所减轻，为阵发性咳嗽，咳少量白色黏痰，胸闷、气短症状较前缓解，活动后仍有轻微不适。双肺湿性啰音较入院时减少。

全身症状：患者仍有轻度乏力、头痛，肌肉疼痛症状基本消失。

（二）心理社会评估

患者因病情较重，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。家属对疾病知识了解较少，表现出担忧和紧张。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用，家属能给予患者较好的照顾和支持。

（三）实验室及影像学检查评估

复查血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例70%，血小板计数105×10?/L，各项指标较入院时有所改善。胸部CT示双肺病灶较前吸收好转。

四、护理问题

体温过高：与立克次体感染引起的炎症反应有关。

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰、痰液黏稠有关。

气体交换受损：与肺部炎症导致肺泡通气及换气功能障碍有关。

焦虑：与病情较重、担心治疗效果及预后有关。

知识缺乏：与患者及家属对疾病的病因、治疗、护理知识不了解有关。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，同时遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液等，并观察药物疗效及不良反应。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。

（二）清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽，协助患者取舒适体位，如坐位或半坐位，指导患者深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，如氨溴索注射液等，以稀释痰液，促进痰液排出，每日2-3次，每次15-20分钟。

定期协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，以促进痰液松动排出。

观察痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。

（三）气体交换受损的护理

密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测一次血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。

给予患者氧气吸入，根据血氧饱和度调整氧流量，一般为2-4L/min。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，以改善肺通气功能。

避免患者剧烈活动，保证患者充足的休息和睡眠，减少氧耗。

（四）焦虑的护理

主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，让患者及家属对疾病有更充分的了解，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，帮助患者树立