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冷凝集素病护理查房记录

一、疾病介绍

冷凝集素病是一种自身免疫性溶血性贫血，主要由冷凝集素引起。冷凝集素是一种在低温（0-4℃）时能与红细胞膜上的抗原结合，导致红细胞凝集的自身抗体。当患者暴露于寒冷环境时，血液循环中的红细胞会发生凝集，进而引发一系列病理生理变化，如红细胞破裂、溶血，导致贫血、黄疸等症状。病情严重时，可能会影响血液循环，出现肢端发绀、雷诺现象等，甚至累及肾脏等器官。

二、病史简介

患者张某，男，56岁，因“反复面色苍白、乏力2月，加重伴巩膜黄染1周”入院。

患者2月前无明显诱因出现面色苍白、乏力，活动后症状加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现巩膜黄染，尿色加深，呈浓茶色，遂来我院就诊。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。无长期服药史，无特殊家族遗传病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，巩膜轻度黄染，口唇苍白。皮肤黏膜无出血点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，肢端无发绀。

辅助检查：血常规示血红蛋白65g/L，红细胞计数2.3×1012/L，白细胞计数5.8×10?/L，血小板计数210×10?/L，网织红细胞比例15%。血清胆红素总胆红素56μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素48μmol/L。冷凝集素试验阳性，效价1:512。抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性，为C3型阳性。骨髓穿刺检查示红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主。

三、护理评估

（一）生理状况评估

症状与体征：患者目前仍有面色苍白、乏力，活动耐力明显下降，轻微活动即感心慌、气短。巩膜黄染较入院时无明显变化，尿色仍为浓茶色。体温波动在36.2-36.7℃之间，脉搏88-95次/分，呼吸19-22次/分，血压118-125/78-82mmHg。

营养状况：患者食欲欠佳，近1周进食量较平时减少约1/3，体重较2月前下降3kg。

皮肤黏膜：皮肤弹性尚可，无干燥、脱屑，未出现新的出血点或瘀斑。

疼痛情况：无明显疼痛主诉。

（二）心理社会状况评估

患者因病情反复、对疾病预后不了解，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、易醒，经常向医护人员询问病情及治疗效果。家属对患者的病情较为关心，能积极配合治疗和护理，但也存在一定的担忧。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）治疗依从性评估

患者能遵医嘱按时服药、接受治疗，积极配合各项检查和护理操作，但对疾病的预防知识了解较少，如对避免寒冷环境的重要性认识不足。

四、护理问题

活动无耐力：与贫血导致机体缺氧有关。患者血红蛋白水平低，红细胞携氧能力下降，导致组织缺氧，出现乏力、活动后心慌气短等症状。

焦虑：与病情反复、对疾病预后不确定有关。患者对疾病缺乏足够的认识，担心治疗效果和生活质量，从而产生焦虑情绪。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、溶血导致机体消耗增加有关。患者食欲欠佳，进食量减少，同时溶血过程中机体代谢加快，能量消耗增加。

知识缺乏：缺乏冷凝集素病的预防和自我护理知识。患者对疾病的病因、诱因、预防措施及自我护理方法了解不足，可能影响疾病的康复和预防复发。

潜在并发症：溶血加重、血栓形成、肾功能损害等。寒冷刺激等因素可能导致溶血加重，红细胞凝集可能引发血栓形成，溶血产生的血红蛋白尿可能损害肾功能。

五、护理措施

（一）改善活动耐力

评估患者的活动耐力水平，制定个性化的活动计划。指导患者根据自身情况逐渐增加活动量，避免过度劳累。如患者目前轻微活动即感不适，可先从床上活动开始，如翻身、肢体伸缩等，逐渐过渡到床边活动、室内散步。

密切观察患者活动时的生命体征变化，如出现心慌、气短、脉搏加快等症状，应立即停止活动，卧床休息。

协助患者完成日常生活起居，减少体力消耗。如协助患者洗漱、进食、如厕等。

遵医嘱给予输血治疗，纠正贫血。输血过程中密切观察有无输血反应，如发热、皮疹、呼吸困难等，一旦出现及时处理。

（二）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其对疾病的恐惧和担忧。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。

指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。

及时向患者反馈治疗效果，增强其治疗信心。

（三）改善营养状况

评估患者的营养状况和饮食喜好，制定合理的饮食计划。给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，保证营养均衡。

创造良好的