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城乡居民基本医疗保险参保登记表.docxVIP

城乡居民基本医疗保险参保登记表.docx

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    城乡居民基本医疗保险参保登记表

    姓名

    身份证件类型

    身份证件号码

    性别

    口男口女

    出生

    日期

    年月

    联系电话

    户籍所在地(居

    住登记地)

    省市区县(市)

    街道(乡镇)

    村(社区)

    通讯地址

    申请人身份

    口普通居民口新生儿口中小学儿童口大学生口特殊人群

    财政补助对象

    口低保口重残口低收入等纳入医疗救助资助参保范围的

    申请人

    或监护人

    以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。

    (签字)

    年月日

    收件审核

    口经审核，符合城乡居民医保参保规定。口经审核，不符合城乡居民医保参保规定。

    经办人：(受理单位盖章)

    年月日

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