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职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
支取人签字：年月日
参保人基本情况
*姓名
*身份证件号码
*支取原因
□死亡
□出国定居
□主动放弃
□其他
*工作单位
账户号码
开户行
继承人（代表人）基本情况
姓名
与参保人关系
身份证件
号码
联系电话
常住地址
工作单位
账户号码
开户行
经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。
签字：年月日
被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）
姓名
身份证件号码
联系电话
备注
说明：1.支取原因为主动放弃的，为主动放弃参加基本医疗保险；
2.人员死亡的，款项拨付至参保人银行卡的，需提供参保人银行卡信息（开户行名称、银行卡号）；款项拨付至继承人（代表人、委托人）银行卡的，继承人（代表人、委托人）的有效身份证件及银行卡信息。委托办理的，应提供委托人及代理人身份证原件及授权委托书。
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