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手术安全核查制度

一、总则

（一）目的

为严格落实手术安全管理要求，规范手术全流程核查行为，有效防范手术患者身份错误、手术部位偏差、手术方式错误、器械耗材遗漏等安全风险，保障患者生命安全与手术质量，依据《医疗机构手术质量管理办法》《患者安全目标》等法规标准，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于各级各类医疗机构开展的所有手术（含门诊小手术、日间手术、住院手术、急诊手术），涵盖手术从术前准备、术中操作到术后复苏的全流程，涉及手术医师、麻醉医师、手术室护士、病房护士、患者及家属（必要时）等相关主体。

（三）基本原则

全员参与原则：手术安全核查需手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同主导，病房护士、患者及家属协同配合，明确各自职责，确保核查无遗漏。

全程覆盖原则：核查贯穿“术前核查→术中核查→术后核查”三个关键节点，每个节点需按规定流程完成所有必查项目，形成闭环管理。

双人核对原则：关键信息（如患者身份、手术部位、血型）需至少两名医护人员交叉核对，确保信息准确无误，避免单人操作导致的失误。

患者参与原则：在条件允许情况下，引导患者主动确认自身信息与手术相关内容，如告知手术名称、指出手术部位，强化患者自我安全监督。

二、核查组织与职责

（一）组织架构

医院成立手术安全管理小组，由医务管理部门牵头，联合护理部、麻醉科、手术室、临床科室等部门负责人组成，负责制定核查制度细则、监督制度执行、处理核查相关争议与异常事件。

各临床科室（含外科、妇产科、眼科等手术科室）指定科室手术安全联络员，负责本科室手术患者的术前核查协调、科室内部培训与自查工作。

（二）人员职责

手术医师：主导手术方案确认，负责核对手术患者诊断、手术方式、手术部位、特殊耗材需求（如植入物型号），向核查团队提供准确的手术相关信息，对手术方案准确性负责。

麻醉医师：负责核对患者麻醉评估结果、过敏史、禁食禁水情况、麻醉方式与药品，确认麻醉设备与急救药品准备就绪，对麻醉安全核查内容负责。

手术室护士：作为核查流程的组织者与记录者，负责准备核查表单、引导三方核查、记录核查结果，核对手术器械、敷料、耗材数量与灭菌情况，对核查流程完整性与记录准确性负责。

病房护士：术前协助核对患者身份、手术部位标识、病历资料完整性，向患者及家属宣教手术安全注意事项，术后接收患者时核对患者信息与携带物品，确保术前术后信息衔接。

患者及家属：术前配合医护人员确认个人信息（如姓名、年龄、住院号），主动告知过敏史、基础疾病（如糖尿病、心脏病），按要求在手术部位标识上确认，术后协助核对带回病房的物品（如引流管、病历资料）。

三、核查流程与内容

（一）术前核查（分两个阶段）

阶段1：病房术前核查（手术前1日或当日术前）

核查主体：病房护士与患者（家属），必要时与手术医师确认。

核查内容：

患者身份：核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号，与病历、腕带信息一致，确保“人、证、历”三者相符。

手术信息：确认手术名称、手术科室、手术日期与时间，告知患者及家属手术大致时长与术前准备要求（如禁食禁水时间、术前用药）。

术前准备：检查患者是否完成术前检查（如血常规、凝血功能、影像学检查），结果是否符合手术条件；确认手术部位标识（如用不掉色马克笔在手术侧肢体/部位画“√”），标识需清晰可见且与手术部位一致；核对患者过敏史（尤其是药物、金属、乳胶过敏）、血型与输血准备情况（如需输血，确认血型交叉配血结果）。

资料与物品：检查病历、手术同意书、麻醉同意书、知情告知书等文书是否完整且签字齐全，确认患者携带物品（如假牙、饰品、手机）已按要求取下并交由家属保管。

记录要求：病房护士在《手术患者术前核查表》上记录核查结果，签字确认；若发现异常（如检查结果未回、标识错误），需立即联系手术医师或相关科室处理，待问题解决后方可将患者送手术室。

阶段2：手术室术前核查（患者进入手术间后、麻醉开始前）

核查主体：手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同核查，患者参与确认。

核查流程与内容：

启动核查：手术室护士主持，三方人员聚集在患者床旁，手持《手术安全核查表》与病历，逐项核对。

患者身份二次确认：三方共同询问患者姓名、住院号，核对腕带信息与病历信息，确认无身份混淆（如重名患者需核对出生日期、性别进一步区分）。

手术信息确认：手术医师宣读手术名称、手术部位（如“左侧膝关节置换术”），麻醉医师确认麻醉方式（如“全身麻醉”），手术室护士展示手术部位标识，患者（清醒且配合时）指出手术部位，三方共同确认标识与手术部位一致，无左右侧、上下端混淆。

术前状态确认：麻醉医师汇报患者术前生命体征（如血压、心率）、禁食禁水时间（成人术前禁食8小时、禁水2小时，儿童按年龄调整）、过敏史与麻醉风险评估结果；手术室护士确认手术器械包、敷料包