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医院住院病历质量监控管理规定(范文)
第一章总则
第一条为了加强医院住院病历质量管理，确保病历的真实性、完整性、科学性和规范性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本管理规定。
第二条本管理规定适用于我院住院病历的质量监控与管理。
第三条医院住院病历质量监控管理应遵循以下原则：
（一）真实性：病历内容必须真实反映患者病情、诊疗过程及治疗效果。
（二）完整性：病历内容应完整记录患者病情、诊疗过程、检查检验结果、治疗方案等。
（三）科学性：病历书写应遵循医学科学原则，确保诊疗活动的科学性。
（四）规范性：病历书写应遵守国家有关法律法规、诊疗规范和医院规章制度。
第二章组织管理
第四条医院成立住院病历质量监控管理小组，负责住院病历质量的日常监控与管理。小组成员由医务科、护理部、病案室等相关科室人员组成。
第五条住院病历质量监控管理小组的主要职责：
（一）制定住院病历质量监控管理计划，明确监控目标、内容、方法和要求。
（二）定期对住院病历质量进行检查、评估，提出整改措施。
（三）对病历书写中存在的问题进行指导、培训和整改。
（四）对病历质量进行统计分析，为医院质量管理提供依据。
（五）对严重违反病历质量管理规定的科室和个人进行通报批评，并提出处理意见。
第三章病历书写与归档
第六条病历书写应遵循以下要求：
（一）病历内容应真实、客观、全面地反映患者病情、诊疗过程和治疗效果。
（二）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰、工整，不得使用非正式缩写和符号。
（三）病历书写应按照规定的格式和顺序进行，确保病历的完整性。
（四）病历中各项记录应注明时间、签名或盖章。
（五）病历内容不得随意涂改、删除或篡改，如需修改，应在修改处签名或盖章，并注明修改时间。
第七条病历归档应遵循以下要求：
（一）住院病历应在患者出院后7个工作日内归档。
（二）归档病历应按照规定顺序排列，确保病历的完整性。
（三）归档病历应进行数字化扫描，建立电子病历档案。
（四）电子病历档案应实现病历的在线查询、统计和分析。
第四章病历质量监控
第八条住院病历质量监控主要包括以下内容：
（一）病历书写质量：包括病历内容完整性、书写规范、术语使用、签名盖章等。
（二）诊疗过程质量：包括诊断准确率、治疗有效率、诊疗方案合理性等。
（三）病历管理质量：包括病历归档及时性、病历保密性、病历查询与借阅等。
第九条住院病历质量监控方法：
（一）现场检查：对住院病历进行定期或不定期的现场检查。
（二）病历评查：组织专家对住院病历进行评查，分析病历质量存在的问题。
（三）统计分析：对病历质量进行统计分析，找出质量管理的薄弱环节。
（四）患者满意度调查：了解患者对病历质量的满意度，作为评价病历质量的参考。
第五章病历质量改进
第十条住院病历质量改进主要包括以下措施：
（一）加强培训：组织医护人员进行病历质量管理培训，提高病历书写质量。
（二）完善制度：建立健全病历质量管理制度，规范病历书写和归档流程。
（三）优化流程：简化病历书写流程，提高工作效率。
（四）激励机制：设立病历质量管理奖励，鼓励医护人员提高病历质量。
（五）持续改进：针对病历质量存在的问题，制定整改措施，持续改进。
第六章罚则
第十一条对违反本管理规定的科室和个人，将根据情节轻重，给予以下处罚：
（一）通报批评：对情节较轻的科室和个人进行通报批评。
（二）经济处罚：对情节较重的科室和个人进行经济处罚。
（三）取消评优资格：对情节严重的科室和个人，取消当年评优资格。
（四）解聘或开除：对情节特别严重的个人，解聘或开除。
第七章附则
第十二条本管理规定由医务科负责解释。
第十三条本管理规定自发布之日起实施。
以下为住院病历质量监控管理规定的详细内容：
一、住院病历质量监控管理计划
（一）监控目标：提高住院病历质量，确保患者权益。
（二）监控内容：病历书写质量、诊疗过程质量、病历管理质量。
（三）监控方法：现场检查、病历评查、统计分析、患者满意度调查。
（四）监控周期：每月进行一次全面监控。
二、病历书写质量监控
（一）监控内容：
1.病历内容完整性：包括患者基本信息、病情、诊疗过程、检查检验结果、治疗方案等。
2.病历书写规范：包括字迹、术语使用、签名盖章等。
3.病历修改：对修改处的签名、盖章及修改时间进行监控。
（二）监控方法：
1.现场检查：对住院病历进行定期或不定期的现场检查。
2.病历评查：组织专家对住院病历进行评查，分析病历质量存在的问题。
三、诊疗过程质量监控
（一）监控内容：
1.诊断准确率：对诊断结果进行统计分析，评价诊断准确率。
2.治疗有效率：对治疗效果进行统计分析，评价治疗有效率
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