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乳腺髓样癌护理查房记录

一、疾病介绍

乳腺髓样癌是一种较少见的乳腺癌亚型，约占所有乳腺癌的1%-7%。其病理特征为肿瘤组织边界清晰，癌细胞呈大片状分布，间质内有大量淋巴细胞浸润。相较于其他类型的乳腺癌，乳腺髓样癌生长相对缓慢，转移发生较晚，预后通常较好。但由于其临床表现与其他乳腺疾病有相似之处，诊断仍需依靠病理检查。

二、病史简介

患者张某，女性，48岁，因“发现左乳肿块2月余”入院。2月前，患者无意间发现左乳外上象限有一肿块，约黄豆大小，无疼痛、红肿等不适，未予重视。近1月来，患者自觉肿块有所增大，遂来我院就诊。

入院查体：左乳外上象限可触及一大小约2.5cm×2cm肿块，质地较硬，边界欠清，活动度尚可，无压痛，与皮肤无粘连。右侧乳房未触及明显肿块，双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。

辅助检查：乳腺超声提示左乳外上象限实质性占位病变，BI-RADS4C类，考虑恶性肿瘤可能。乳腺钼靶检查示左乳外上象限可见一不规则高密度影，边缘毛糙，可见毛刺征。为明确诊断，行左乳肿块穿刺活检，病理结果提示为乳腺髓样癌。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经规律，生育1子，母乳喂养1年。家族中无乳腺癌病史。

三、护理评估

（一）生理评估

一般状况：患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，食欲、睡眠基本正常，大小便无异常。

局部情况：左乳外上象限肿块大小约2.8cm×2.2cm，较入院时略有增大，质地硬，边界欠清，活动度较前稍差，无明显压痛。左侧乳头无溢液，乳房皮肤无红肿、橘皮样改变及酒窝征。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L，各项指标均在正常范围内。肝肾功能检查未见明显异常，肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）3.0ng/ml，糖类抗原153（CA153）20U/ml，均在正常参考值范围内。

（二）心理社会评估

患者得知自己患有乳腺癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病的预后及治疗效果，对手术治疗存在顾虑。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其十分关心，能给予足够的情感支持和经济支持。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获得更多关于治疗和护理的信息。

四、护理问题

焦虑、恐惧：与对疾病预后的担忧及对手术治疗的恐惧有关。

疼痛：可能与肿瘤生长压迫周围组织或手术创伤有关。

知识缺乏：缺乏关于乳腺髓样癌治疗、护理及康复的相关知识。

潜在并发症：如术后出血、感染、皮下积液等。

自我形象紊乱：与乳房切除可能导致的身体外观改变有关。

五、护理措施

（一）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍乳腺髓样癌的相关知识，包括疾病特点、治疗方法及预后情况，帮助其正确认识疾病，减轻焦虑和恐惧情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，增强其战胜疾病的信心。

为患者提供安静、舒适的住院环境，帮助其放松心情，保证充足的睡眠。

（二）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，做好疼痛评估。

指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸等，缓解疼痛。

若患者疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（三）健康教育

向患者及家属介绍手术治疗的目的、方法、术前准备及术后注意事项，让其了解手术过程，减轻对手术的顾虑。

讲解术后康复训练的重要性及方法，如患侧上肢功能锻炼，指导患者循序渐进地进行训练，促进上肢功能恢复。

告知患者术后化疗、放疗的必要性、疗程及可能出现的不良反应，指导患者如何应对不良反应，提高治疗的依从性。

强调定期复查的重要性，告知患者复查的时间、项目及注意事项，以便及时发现病情变化。

（四）并发症的预防及护理

术前做好皮肤准备，保持手术区域皮肤清洁，预防术后感染。

术后密切观察患者生命体征及伤口情况，注意伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。

鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。同时，注意观察患者有无皮下积液，若发现异常，及时通知医生处理。

（五）自我形象护理

与患者坦诚交流，讨论乳房切除对其身体外观和生活的影响，鼓励患者表达自己的感受。

向患者介绍乳房重建的相关知识，如手术方法、效果等，为患者提供更多的选择，帮助其重塑自我形象。

指导患者通过穿着合适的衣物等方式，改善身体外观，增强自信心。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某被诊断为乳腺髓样癌，目前处于术前阶段。通过护理评估，发现患者存在焦虑、恐惧、知识缺乏等护理问题。针对这些问题，我们采取了相应的护理措施，如心理护理、疼痛护理、健康教育等，以