护理文件书写规范.docx

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护理文件书写规范

护理文件是临床护理工作的重要组成部分,是护士对患者病情观察、护理措施实施及效果评价的客观记录,具有法律依据、教学科研及质量评价等多重功能。其书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整”的基本原则,具体规范如下:

一、体温单书写规范

体温单为表格式记录,用于反映患者生命体征及相关指标的动态变化,需按页填写,保持清洁完整,不得随意撕页或涂改。

1.眉栏项目填写:患者姓名、科别、床号、住院号、入院日期(年/月/日)、年龄、性别等信息需逐项填写,字迹清晰,无遗漏。入院日期填写为“2024-05-10”(示例),手术(或分娩)日期以“手术(分娩)后天数”表示,术后第1天写

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