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病历管理制度

病历管理制度

病历管理制度是保障医疗质量与安全、维护医患双方合法权益的重要制度，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行全面规范，确保医疗服务行为全程可追溯。

一、病历书写要求

内容规范详实：病历应涵盖患者诊疗全过程信息，包括门（急）诊病历与住院病历。住院病历包含住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。门（急）诊病历则需记录患者症状、体征、诊断、治疗意见等。书写过程中，应规范使用医学术语，如实记录患者病情变化、诊疗措施及效果。例如，病程记录需详细记录病情演变、上级医师查房意见、会诊建议及执行情况等，不能简单敷衍。

书写及时准确：病历书写需严格遵循及时性原则。门（急）诊病历在患者每次诊疗活动结束后24小时内完成并归位；住院病历中的首次病程记录在患者入院8小时内完成，日常病程记录根据病情变化及时书写，对病危患者应随时记录，每天至少1次，病重患者至少2天记录1次，病情稳定患者至少3天记录1次。同时，确保记录准确无误，数据、时间、症状描述等关键信息精准详实，避免模糊不清或前后矛盾。例如，记录患者生命体征时，体温、血压、心率等数值需精确到规定单位，不可随意估算。

书写客观真实：医务人员应基于客观事实书写病历，不得主观臆断、虚构病情。在记录检查结果、诊断意见时，以实际检查所见、检验报告为依据。例如，体格检查发现的阳性体征如实记录，不能因主观认为不重要而漏记；辅助检查报告中的数据、影像描述，需忠实反映原始报告内容，不得篡改。

格式规范统一：病历书写格式遵循统一规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（需复写的病历资料可用蓝或黑色油水圆珠笔），计算机打印病历需符合保存要求。文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间与修改人签名，严禁刮、粘、涂等方式掩盖原字迹。病历需按规定项目与顺序书写，各项记录标注页码，方便查阅与管理。例如，住院病历首页的患者基本信息、诊断编码、住院费用等项目填写规范，排版整齐。

二、病历管理流程

病历编号与保管：医疗机构建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，确保每份病历有唯一标识，便于查询与管理。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，门（急）诊病历由医疗机构负责保管；未建立档案的，由患者自行保管。住院病历自患者入院起，由所在病区负责集中、统一保管。患者住院期间，病历因医疗活动、复印等需要带离病区时，由病区指定专门人员负责携带与保管，防止病历遗失或损坏。患者出院后，住院病历由设置的专门部门或专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

病历归档与存储：门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案；住院患者的相关检查结果，病区在收到后24小时内归入住院病历。病历存储应保证安全，防止受潮、虫蛀、火灾等因素损坏。纸质病历按编号顺序存放于专用病案架，便于查找；电子病历存储于安全可靠的服务器，设置多重备份与恢复机制，防止数据丢失。同时，建立病历借阅制度，借阅病历需登记借阅人信息、借阅时间、归还时间等，确保病历流向可追溯。

病历查阅与复印：医疗机构依法受理特定人员和机构复印或复制病历资料的申请，包括患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等。受理申请时，要求申请人按规定提供有效身份证明、代理关系证明等材料。公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印病历资料的，医疗机构在其出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。医疗机构为申请人复印或复制的病历资料，限于门（急）诊病历和住院病历中的部分关键内容，如住院志、体温单、医嘱单等。复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，加盖医疗机构证明印记。

三、病历质量控制

内部审核机制：医疗机构设立专门的病历质量控制部门或小组，配备专业人员，定期对病历质量进行检查与审核。审核内容涵盖病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。例如，检查病历中各项记录是否按规定时间完成，签名是否齐全，诊断依据是否充分，治疗方案是否合理等。通过定期抽查、重点病历审查等方式，发现问题及时反馈给相关科室与医务人员，要求限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。

质量评估与反馈：建立病历质量评估体系，对病历质量进行量化评分，将评分结果与科室、医务人员的绩效考核挂钩。定期召开病历质量分析会，通报病历质量检查情况，对存在的共性问题、典型案例进行深入分析讨论，提出针对性改进措施。同时，鼓励医务人员主动反馈病历书写过程中遇到的问题与困难，共同探讨解决方案，促进病历质量持续提升。例如，根据质量评估结果，评选出优秀病历与优