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脑出血临床诊疗指南

一、概述

脑出血（Intracerebralhemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，是急性脑血管病中病死率最高的。

二、病因及发病机制

1.病因

-高血压：是脑出血最常见的病因，长期高血压可使脑内小动脉硬化，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时，微动脉瘤破裂出血。

-脑血管畸形：如动静脉畸形、海绵状血管瘤等，血管壁发育异常，容易破裂出血。

-淀粉样脑血管病：多见于老年人，淀粉样物质沉积在脑血管壁，导致血管壁脆弱，易发生出血。

-血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病等，可因凝血功能障碍导致脑出血。

-其他：脑肿瘤、抗凝或溶栓治疗、酒精中毒、滥用药物等也可引起脑出血。

2.发病机制

脑出血的发病主要是在原有脑血管病变的基础上，血压骤然升高所致。当血压升高时，病变的脑血管不能承受过高的压力，导致血管破裂出血。出血后形成的血肿可压迫周围脑组织，引起脑组织缺血、缺氧、水肿，导致颅内压升高，进一步加重脑组织损伤。

三、临床表现

1.一般表现

-起病急骤：通常在活动中或情绪激动时突然发病，少数在安静状态下发病。

-头痛：是最常见的症状，多为突然发生的剧烈头痛，可伴有呕吐。

-呕吐：呕吐频繁，多为喷射性呕吐，与颅内压升高有关。

-意识障碍：可出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏睡、昏迷等，与出血部位、出血量有关。

-血压升高：发病后血压多明显升高，收缩压可达200mmHg以上。

2.局限性定位表现

-基底节区出血：最常见，约占全部脑出血的70%。其中壳核出血最为常见，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。表现为突发的对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，即“三偏征”。优势半球出血可出现失语。

-丘脑出血：约占脑出血的10%-15%。主要表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍，可伴有偏盲、失语等。特征性的表现是上视不能或凝视鼻尖，眼球运动障碍，瞳孔缩小，对光反射迟钝等。

-脑叶出血：约占脑出血的5%-10%。出血部位以顶叶最多见，其次为颞叶、枕叶、额叶。不同脑叶的出血有不同的表现，如额叶出血可出现精神症状、偏瘫、失语等；顶叶出血可出现感觉障碍、失用等；颞叶出血可出现失语、精神症状等；枕叶出血可出现视野缺损等。

-脑干出血：约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。大量出血（血肿5ml）累及双侧被盖部和基底部，患者迅速昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等，多在48小时内死亡。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

-小脑出血：约占脑出血的10%。多表现为突然发作的眩晕、呕吐、枕部头痛，共济失调，眼球震颤等。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震等，多无瘫痪；出血量较多者，病情迅速进展，可出现昏迷及脑干受压征象，如瞳孔缩小、呼吸不规则等，可因急性枕骨大孔疝而死亡。

-脑室出血：分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血是指脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血，血液直接流入脑室；继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。少量脑室出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征等，一般意识障碍较轻，预后较好；大量脑室出血起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等，病情危重，多迅速死亡。

四、辅助检查

1.影像学检查

-头颅CT：是诊断脑出血的首选检查方法，可清晰显示出血的部位、出血量、形态及周围脑组织的情况。发病后即可显示高密度影，对指导治疗、判断预后有重要价值。

-头颅MRI：对脑干、小脑等部位的出血诊断价值优于CT，在亚急性期和慢性期对血肿的演变过程观察更清晰，但检查时间长，费用高，对体内有金属植入物的患者不适用。

-脑血管造影（DSA）：主要用于明确病因，如脑血管畸形、动脉瘤等。对于怀疑有血管病变的患者，可在病情稳定后进行DSA检查。

2.实验室检查

-血常规：了解白细胞、红细胞、血小板等计数，判断有无感染、贫血、血液系统疾病等。

-凝血功能：检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，了解患者的凝血状态，排除凝血功能障碍性疾病。

-肝肾功能：了解肝肾功能情况，评估患者的基础状态，指导药物治疗。

-血