《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）》解读.docxVIP

《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）》解读

摘要

药物性肝损伤（DILI）在临床中较为常见，基层医疗机构面临着DILI及时识别、诊断、管理等诸多挑战。《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）》的发布，为基层医务人员提供了全面、科学且具实操性的指导。本文将从指南制定背景、诊断流程、治疗策略、管理要点等方面对该指南进行详细解读，剖析各部分内容的临床意义及应用要点，助力基层临床工作者更好地应对DILI。

一、引言

随着各类药物及保健品、膳食补充剂等的广泛应用，药物性肝损伤（DILI）的发病率呈上升趋势，已成为不容忽视的公共卫生问题。基层医疗机构作为医疗卫生服务的前沿阵地，所管理的患者中，老年患者居多，常多种疾病并存且多药联合治疗现象普遍，这些因素都显著增加了DILI的发生风险。然而，由于对肝损伤机制、风险因素和临床表型等认识的局限，以及缺乏特异性诊断生物标志物和有效干预措施，基层医务人员在DILI的及时识别、准确诊断、预后预测、临床管理和风险防范等方面面临巨大挑战。

2018年，中华医学会受国家卫生健康委员会基层卫生司委托组织制定系列基层常见疾病诊疗指南，《药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》应运而生，这是第一部由全科医学专家参与制定的面向基层的药物性肝损伤诊疗指南。历经5年，DILI诊治领域积累了更多的循证医学证据。为进一步提升基层医疗机构医务人员对DILI的认识，帮助其更有效地识别、规范诊治和管理DILI，制定组专家依据最新研究进展提供的循证医学证据，并以《中国药物性肝损伤诊治指南(2023年版)》和《药物性肝损伤基层诊疗指南(2019年)》为指导，精心编写了《中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南(2024年)》。本指南旨在为基层医疗机构全科、消化内科、感染科、肝病科等医务人员提供全面、科学且实用的指导，助力规范DILI的诊疗行为，提高基层DILI的综合管理水平。

二、DILI的定义与流行病学

2.1定义

DILI是指由化学药品、生物制品、中成药等药品，以及中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂等产品，或其代谢产物乃至其辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。这一定义涵盖范围广泛，强调了不仅常规药品，一些人们日常可能认为较为安全的保健品、膳食补充剂等也可能引发肝损伤，提醒基层医务人员在临床诊疗中需全面考虑患者的用药及产品使用情况。

2.2流行病学

DILI的真实发病率难以准确统计，不同研究报道的发病率差异较大。在基层医疗机构，由于老年患者多、多病共存以及多药联用的情况普遍，DILI的发生风险显著增加。例如，一些患有高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的老年患者，需要长期服用多种药物，如降压药、降糖药、降脂药等，这些药物都可能存在潜在的肝毒性，多种药物联合使用时，药物相互作用也可能进一步增加肝损伤的风险。同时，随着人们健康意识的提高，保健品和膳食补充剂的使用日益增多，因不合理使用这些产品导致的DILI也时有发生。了解DILI在基层的流行病学特点，有助于基层医务人员提高对高危人群的筛查意识，加强预防和监测工作。

三、DILI的发病机制与风险因素

3.1发病机制

DILI的发病机制较为复杂，尚未完全明确，主要包括药物及其代谢产物的直接肝毒性、特异质反应（包括免疫介导和非免疫介导机制）。直接肝毒性通常与药物剂量相关，可直接损伤肝细胞的结构和功能；特异质反应则与个体的特殊体质有关，如基因多态性导致药物代谢酶活性异常，使药物在体内代谢过程出现偏差，产生毒性代谢产物，或者引发免疫反应，导致肝细胞损伤。例如，某些患者体内的细胞色素P450酶系基因存在多态性，影响了药物的代谢速度和途径，使得药物在体内蓄积，从而增加了肝损伤的风险。深入理解发病机制，有助于基层医务人员在临床中更好地评估患者发生DILI的可能性，以及对不同类型DILI进行针对性治疗。

3.2风险因素

-药物因素：基层医疗机构中广泛应用的一些药物，如抗感染药物（含抗结核药）、非甾体类抗炎药、中枢神经系统药物和心血管系统药物（如降脂药等），是导致肝损伤的主要病因。近年来，随着肿瘤治疗技术的发展，广泛应用的靶向和免疫治疗等新型抗肿瘤药也可导致肝损伤。例如，抗结核药物异烟肼、利福平在治疗结核病的同时，可能通过不同机制引发肝损伤；非甾体类抗炎药布洛芬、对乙酰氨基酚等，若使用不当或剂量过大，也容易引起肝损。临床医生在开具这些药物时，需充分了解其肝毒性风险，严格掌握适应证和用药剂量。

-患者因素：年龄（如老年人肝脏代谢和解毒功能下降）、基础疾病（如慢性肝病患者肝脏对药物的耐受性降低）、遗传易感性（某些基因多态性影响药物代谢）、多药联合治疗（增加药物相互作用风险）等是常见的患者相关风险因素。在基层，老年患者和多病共存患者较多，多药联合治疗现象普遍