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2025年病历书写培训考核试题（附答案）

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？

A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时

2.关于入院记录的书写要求，以下表述错误的是？

A.由经治医师在患者入院后24小时内完成

B.必须包含主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等内容

C.首次病程记录可替代入院记录

D.查体部分需按系统顺序书写阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

3.手术记录应当在术后几小时内由手术者完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅签名。

A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时

4.下列哪项不属于病程记录的内容？

A.患者病情变化及诊疗措施调整

B.上级医师查房意见

C.输血前评估及输血反应记录

D.患者住院费用明细

5.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，以下哪项不符合身份认证要求？

A.医师使用个人工号+动态密码登录

B.实习医生借用带教老师账号录入病历

C.护士通过指纹识别系统进行护理记录签名

D.进修医生经授权后使用独立账号操作

6.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时

7.关于病历签名规范，以下正确的是？

A.实习医务人员书写的病历，由带教老师审阅签名即可，无需实习医生签名

B.进修医生书写的病历，需经接收进修的本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

C.上级医师修改病历时，可直接覆盖原内容，无需注明修改时间

D.电子病历中，经授权的医务人员可使用他人账号签名

8.首次病程记录中“诊断依据”部分不包括？

A.主诉、现病史、查体及辅助检查结果

B.实验室检查的具体数值及影像学报告的关键描述

C.鉴别诊断的分析过程

D.患者的社会关系及经济状况

9.抢救记录的内容不包括？

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.患者家属是否在场及沟通情况

D.患者入院前的生活习惯

10.以下哪项属于主观病历资料？

A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.医学影像检查资料

11.关于新生儿病历书写，以下错误的是？

A.需记录出生时的Apgar评分

B.母亲妊娠期及分娩情况不属于新生儿病历内容

C.应详细记录新生儿出生后24小时内的生命体征及喂养情况

D.早产儿需注明胎龄及出生体重

12.中医（中西医结合）病历中，“四诊摘要”应包含？

A.望、闻、问、切四诊获得的全部信息

B.仅记录阳性体征

C.患者主观症状的简单描述

D.实验室检查结果的汇总

13.病历中“辅助检查”部分应记录的内容不包括？

A.检查名称、结果及报告时间

B.外院检查结果需注明检查机构名称

C.未完成的检查项目无需记录

D.重要检查的异常结果需标注复查情况

14.关于病历保存期限，以下正确的是？

A.门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年

B.电子病历的保存期限与纸质病历一致

C.死亡病例讨论记录可在患者出院后1年内销毁

D.门诊手册由患者自行保管，医疗机构无需留存

15.以下哪项符合“危急值”报告的病历记录要求？

A.仅在护士站登记本中记录，无需写入病程

B.记录内容包括危急值项目、结果、接收时间及处理措施

C.由实习医生记录，无需上级医师确认

D.外院检查发现的危急值无需在本院病历中体现

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、______。

2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及______。

3.现病史中需记录患者发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、______、体重变化等。

4.首次病程记录的内容包括病例特点、______、鉴别诊断、诊疗计划等。

5.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和______三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查的记录。

6.输血治疗病程记录应包括输血指征、输注品种、数量、______及输血后效果评价等内容。

7.病危（重）通知书应当由经治医师或值班医师当面告知患者______，并签字确认；无法告知时，需告知患者授权的人员并签字。

8.中医病历中的“辨证分析”应包括四诊摘要、______、证型等内容。

9.电子病历系统应当设置医务人员______功能，避免重复录入。

10.抢救记录需详细记录病情