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心包穿刺术后护理查房记录

一、疾病介绍

心包积液是指由于感染、肿瘤、自身免疫性疾病等多种原因导致心包腔内液体异常积聚的一种病症。正常情况下，心包腔内仅有少量浆液性液体，起到润滑作用。当液体量异常增多时，会压迫心脏，影响心脏的舒张和收缩功能，严重时可导致心包填塞，危及生命。心包穿刺术是通过穿刺针进入心包腔抽取积液，以缓解心脏压迫症状、明确积液性质的重要诊疗手段。术后护理对于预防并发症、促进患者康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“胸闷、气促1周，加重2天”入院。患者1周前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。2天前上述症状明显加重，伴端坐呼吸、乏力，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心界向两侧扩大，心率102次/分，律齐，心音遥远。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢轻度水肿。

辅助检查：心脏超声示心包大量积液，最厚处约3.5cm，提示心包填塞可能。血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒。肝肾功能、电解质未见明显异常。

患者入院后，于今日上午在局麻下行心包穿刺术，抽出淡黄色液体约500ml，术中生命体征平稳。术后返回病房，目前为术后6小时。

三、护理评估

（一）生命体征

体温36.7℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

（二）症状与体征

患者神志清楚，精神较前好转，胸闷、气促症状明显缓解，已能平卧休息。口唇发绀消失，颈静脉怒张减轻。双肺呼吸音较前清晰，湿性啰音减少。心音较前增强，心率95次/分，律齐。双下肢水肿减轻。

（三）穿刺部位

穿刺点位于左锁骨中线第5肋间，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、皮下血肿。

（四）心理状态

患者对治疗效果较为满意，情绪稳定，但仍对疾病预后存在一定担忧。

（五）实验室及影像学检查

术后复查心脏超声示心包积液量明显减少，最厚处约0.8cm。血常规、凝血功能等指标与术前相比无明显变化。

四、护理问题

气体交换受损：与心包积液导致肺淤血有关。

疼痛：与穿刺部位创伤有关。

有感染的风险：与穿刺操作、留置导管有关。

焦虑：与疾病预后不确定有关。

潜在并发症：心包填塞、出血、心律失常等。

五、护理措施

体位护理：术后嘱患者绝对卧床休息24小时，取平卧位或半卧位，避免剧烈活动，防止穿刺部位出血或心包积液再次增多。

病情监测：持续心电监护，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30分钟测量一次，平稳后改为每2小时测量一次。观察患者的意识状态、面色、口唇颜色，有无胸闷、气促、呼吸困难等症状加重的情况。

穿刺部位护理：保持穿刺部位敷料清洁干燥，定期观察有无渗血、渗液，如有异常及时更换敷料。避免穿刺部位受压，指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止穿刺点出血。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，如患者出现穿刺部位疼痛，可遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。同时，通过与患者交流、听音乐等方式转移其注意力，缓解疼痛。

预防感染：严格执行无菌操作，定期更换穿刺部位敷料。观察患者体温变化，如有发热，及时通知医生，并遵医嘱给予抗感染治疗。保持病房空气流通，定期消毒。

心理护理：与患者进行沟通交流，向其讲解疾病的相关知识、治疗效果及预后情况，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。

饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止因用力排便导致心脏负担加重。

并发症的预防与护理：密切观察患者有无心包填塞的症状，如突发胸闷、气促、血压下降、心率加快等，一旦出现，立即通知医生进行抢救。观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血等，定期复查血常规、凝血功能。监测心电图变化，观察有无心律失常发生，如有异常及时处理。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某因心包大量积液行心包穿刺术，术后6小时生命体征平稳，胸闷、气促等症状明显缓解，穿刺部位无异常，各项检查指标基本正常。目前存在的护理问题主要为气体交换受损、疼痛、有感染的风险、焦虑及潜在并发症等，已采取相应的护理措施，患者病情稳定。

（二）医嘱

继续绝对卧床休息24小时，24小时后可逐渐在床上进行轻微活动，避免剧烈运动。

饮食以高蛋白、高维生素、易消化为主，保持大便通畅。

密切观察生