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血液传染病护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房涉及的血液传染病为慢性乙型病毒性肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。该病毒主要通过血液、母婴和性接触传播，进入人体后可定植于肝细胞内，不断复制并引发免疫反应，导致肝细胞损伤、坏死，长期发展可能出现肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。临床上患者常表现为乏力、食欲减退、肝区不适等症状，部分患者可无明显症状，仅在体检时发现肝功能异常或乙肝病毒标志物阳性。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“乏力、食欲减退1个月，加重伴尿黄3天”入院。患者10年前曾因外伤接受输血治疗，2年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，但未予重视及治疗。1个月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，食欲较前下降约1/3，伴恶心，无呕吐。3天前上述症状加重，同时出现尿色加深，呈浓茶色，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，肝肋下2cm，质中，边缘钝，有轻压痛，脾未触及。

辅助检查：血常规显示白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10?/L。肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）580U/L，谷草转氨酶（AST）320U/L，总胆红素（TBIL）65μmol/L，直接胆红素（DBIL）40μmol/L，间接胆红素（IBIL）25μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白28g/L。乙肝病毒标志物检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量8.5×10?IU/mL。腹部B超提示：肝脏弥漫性病变，肝实质回声增粗，门静脉内径1.0cm，脾不大。

三、护理评估

（一）生理状况

全身状况：患者神志清楚，精神状态较差，自述乏力明显，轻微活动即感疲劳。食欲减退，每日进食量约为正常时的1/2，睡眠质量欠佳，入睡困难，夜间易醒。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜轻度黄染，无瘙痒感，皮肤弹性可，未见出血点、瘀斑。

消化系统：有恶心感，无呕吐，腹胀不明显，排便基本正常，每日1次，为黄色软便。

肝功能相关指标：谷丙转氨酶（ALT）580U/L，谷草转氨酶（AST）320U/L，总胆红素（TBIL）65μmol/L等，提示肝功能受损。

（二）心理状况

患者因对疾病预后担忧，出现焦虑情绪，担心疾病传染给家人，对治疗缺乏信心，表现为情绪低落、沉默寡言，主动与医护人员交流较少。

（三）社会支持状况

患者家庭关系和睦，妻子及子女均表示会积极配合治疗并给予照顾，但对疾病的传播途径及防护知识了解较少。患者有固定工作，单位同事对其病情不知情，患者担心病情影响工作及人际关系。

四、护理问题

活动无耐力：与肝细胞受损、能量代谢障碍有关，患者稍活动即感乏力。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降有关，患者进食量明显减少。

焦虑：与对疾病预后不确定、担心传染给家人及影响生活工作有关。

知识缺乏：缺乏关于慢性乙型病毒性肝炎的传播途径、治疗护理及自我防护知识。

潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血等，与肝功能受损、病情进展有关。

五、护理措施

活动与休息：指导患者卧床休息，减少体力消耗，降低肝脏负担。根据患者体力恢复情况，逐渐增加活动量，如从床上轻微活动到床边活动，再到室内散步，避免过度劳累。

饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免进食油腻、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。根据患者食欲情况，少食多餐，保证营养摄入。同时，密切观察患者进食后有无不适反应。

心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，帮助其树立治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。介绍成功治疗的案例，减轻患者的焦虑情绪。

健康宣教：向患者及家属讲解慢性乙型病毒性肝炎的传播途径，如避免血液接触、性生活时使用安全套、母婴传播的预防措施等。指导患者按时服药，讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，告知患者定期复查肝功能、乙肝病毒定量等指标的重要性。

病情观察与并发症预防：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜黄染情况、尿色及粪便颜色变化。监测肝功能、凝血功能等指标，警惕肝性脑病、上消化道出血等并发症的发生。若患者出现意识障碍、烦躁不安、呕血、黑便等症状，及时报告医生并配合处理。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某目前诊断为慢性乙型病毒性肝炎（活动期），存在乏力、食欲减退