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患者转院协议书

患者转院协议书

甲方（转出医院）：________________________

乙方（转入医院）：________________________

鉴于甲方为患者________（身份证号码：________________________）提供医疗服务，现因患者病情需要，经双方协商一致，患者将从甲方转至乙方接受进一步治疗。为明确双方权利义务，特签订本协议。

一、转院原因及病情概述

患者________因________________________疾病，经甲方诊断为________________________。目前病情________________________，为获得更好的治疗效果，需转至乙方医院接受治疗。

二、转院程序及时间安排

1.甲方将患者在________________________时间前完成相关检查及治疗，并准备患者转院所需资料。

2.甲方在________________________时间前完成患者转院手续，并将患者转至乙方。

3.乙方在接到患者后，将按照乙方规定程序接收患者，并安排相关科室及医生进行治疗。

三、费用承担及结算方式

1.患者在甲方产生的费用，按照甲方规定进行结算。甲方将在患者转院前结清相关费用。

2.患者在乙方产生的费用，按照乙方规定进行结算。乙方将在患者出院时结清相关费用。

3.如因患者病情需要，甲方为患者产生的额外费用，经双方协商后，由甲方承担________%，乙方承担________%。

四、医疗责任及风险承担

1.甲方在患者转院前，将尽到必要的医疗责任，确保患者病情得到妥善处理。

2.乙方在接收患者后，将按照乙方规定标准进行医疗服务，并尽到必要的医疗责任。

3.因患者病情变化或特殊原因，导致患者出现不良后果的，由双方共同承担责任，具体责任比例另行协商。

五、患者权利及义务

1.患者有权了解自身病情及治疗方案，并有权选择转院医院。

2.患者有义务遵守甲方及乙方的医院规章制度，积极配合治疗。

3.患者有义务在转院前结清甲方相关费用，并在出院时结清乙方相关费用。

六、保密条款

双方应对患者病情及个人信息进行保密，未经患者同意，不得向第三方泄露。

七、争议解决

如双方在履行本协议过程中发生争议，应协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、协议生效及终止

本协议自双方签字盖章之日起生效，患者转院完成后，本协议自动终止。

九、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：________________________

乙方（盖章）：________________________

法定代表人（签字）：________________________

法定代表人（签字）：________________________

日期：________________________

日期：________________________

患者签字：________________________

患者家属签字：________________________

日期：________________________

日期：________________________

手写签名处：

甲方：________________________

乙方：________________________