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皮肤科临床门诊工作操作规范

引言

皮肤科临床门诊工作是皮肤病诊疗的第一线环节，其规范性直接关系到医疗质量、患者安全及医疗服务的整体水平。为进一步优化诊疗流程，提升医师执业素养，保障医疗安全，特制定本操作规范。本规范旨在为皮肤科临床医师提供一套科学、系统、实用的工作指引，涵盖从接诊准备到诊疗结束的全流程要点，以期促进门诊工作的标准化与精细化。

一、接诊前准备

（一）诊室环境准备

每日开诊前及每接诊一位患者后，均需确保诊室环境的整洁、安静与舒适。光线应充足柔和，利于皮损观察与检查；通风良好，空气清新，并根据季节调节适宜温度。诊查床、座椅及周围台面应保持清洁，无污渍杂物。医疗废弃物需严格按照分类要求妥善处理，锐利器械放入专用防刺穿容器。

（二）医师准备

医师应提前到达诊室，更换整洁的工作服，佩戴胸牌。保持良好精神状态，仪表端庄，态度和蔼。接诊前需再次熟悉当日出诊安排，回顾需重点关注患者的信息，并确保自身手部卫生符合要求，必要时进行手消毒。

（三）用物准备

常规诊查器械如一次性手套、压舌板、放大镜、手电筒、尺子应准备齐全，并确保其在有效期内且包装完好。常用外用药物样品、图谱、模型等可酌情摆放，便于向患者展示和解释。各类医疗文书、处方笺、申请单等按需备足。

二、接诊与问诊

（一）接诊礼仪

患者进入诊室时，医师应主动问候，示意就座。自我介绍后，耐心倾听患者主诉，避免在患者陈述时随意打断或表现出不耐烦。与患者交流时，应保持眼神交流，语言通俗易懂，避免使用过多专业术语，必要时予以解释。

（二）病史采集

病史采集是诊断的基础，应全面、细致、有条理。重点包括：

1.主诉：简明扼要记录患者就诊的主要症状、部位及持续时间。

2.现病史：详细询问皮损的初发时间、部位、形态、大小、颜色、数目、分布特点，以及皮损的发展演变过程、加重或缓解因素。需关注患者的自觉症状，如瘙痒、疼痛、灼热、麻木等及其程度和特点。了解患者发病以来的诊治经过，包括曾用药物名称、剂量、用法及疗效反应，有无不良反应等。

3.既往史：询问有无与皮肤病相关的系统性疾病史，如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病等；有无药物过敏史、食物过敏史；有无手术、外伤史。

4.个人史：包括生活习惯、职业及工作环境、有无特殊接触史（如化学物质、动植物、金属等）、婚姻生育史、月经史等。

5.家族史：了解家族成员中有无类似皮肤病患者，特别是遗传性皮肤病或传染性皮肤病史。

三、体格检查

（一）全身系统检查

虽然以皮肤专科检查为重点，但仍需关注与皮肤病相关的全身情况，如淋巴结有无肿大、毛发、指（趾）甲、黏膜（口腔、眼、外生殖器等）有无异常。

（二）皮肤专科检查

1.视诊：在充足自然光或标准光源下进行。仔细观察皮损的整体分布（局限性或泛发性、对称性或不对称性）及具体部位。逐一观察并记录皮损的性质，如斑疹、丘疹、水疱、脓疱、结节、囊肿、风团、鳞屑、糜烂、溃疡、结痂、苔藓样变、萎缩等。注意其大小、形态、颜色、边缘、表面情况、光泽、排列方式等。

2.触诊：戴手套进行，检查皮损的质地（软、硬、韧）、温度、湿度、弹性、波动感、压痛、触痛，有无浸润、粘连，以及周围淋巴结有无肿大、触痛等。

3.其他特殊检查：根据病情需要，可进行划痕试验、玻片压诊、鳞屑刮除试验、伍德灯检查等。操作时应向患者解释，取得配合。

四、诊断与鉴别诊断

（一）初步诊断

综合病史、体格检查及专科检查所见，进行分析判断，形成初步诊断。诊断应尽量明确，包括病名、可能的病因或诱因（如感染性、过敏性、自身免疫性等）。

（二）鉴别诊断

对于临床表现不典型或诊断困难的病例，应列出可能的鉴别诊断，并依据病史特点、皮损特征及必要的辅助检查结果进行逐一排除与鉴别。

（三）辅助检查的合理选择

根据初步诊断和鉴别诊断的需要，有针对性地开具辅助检查项目。常用的包括：

1.实验室检查：如血常规、尿常规、粪常规、生化检查、免疫学检查、病原体检查（真菌镜检与培养、细菌培养与药敏、病毒检测等）。

2.皮肤组织病理学检查：对于诊断不明、疑有恶变或需明确组织病理改变的皮肤病，应在严格掌握适应证和禁忌证的前提下，规范操作，获取合格标本送检，并向患者充分告知检查目的、过程及可能风险。

3.其他特殊检查：如斑贴试验、过敏原检测、皮肤镜检查、影像学检查等。

五、治疗方案制定与执行

（一）治疗原则

治疗方案的制定应以患者为中心，遵循安全、有效、经济、个体化的原则。充分考虑患者的病情、年龄、性别、职业、伴随疾病、药物过敏史及经济承受能力等因素。

（二）治疗方式选择

1.药物治疗：

*外用药物：根据皮损的性质、部位、患者年龄等选择合适的药物种类、剂型（溶液、洗剂、霜剂、软膏、糊剂等）及浓度。详细向患者说明用药方法（涂药次数、范围、厚度）、注意事项及可能的不良反