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淋巴与血液系统

淋巴与血液系统体检表：

姓名：______________________年龄：______性别：________联系电话：____________________

一、基本信息

1.身高：______cm

2.体重：______kg

3.平均每天睡眠时间：______小时

4.饮食习惯：_______________________________________________________

5.运动习惯：_______________________________________________________

二、家族病史

1.有无家族史上的血液系统疾病（如白血病、贫血等）：_________

若有，请注明亲属关系和疾病种类：_________________________________

三、症状描述

1.请详细描述您近期是否有以下不适症状，并注明出现时间和持续时间。

a.乏力、体力下降：_____________________________________________

b.头晕、头痛：________________________________________________

c.心悸、气短：________________________________________________

d.青紫、皮肤瘀点出现情况：_____________________________________

e.鼻出血、牙龈出血情况：_____________________________________

f.淋巴结肿大、疼痛：____________________________________________

g.其他：_______________________________________________________

四、过往病史

1.是否有曾经患过以下血液系统疾病？

a.贫血：__________若有，请注明具体种类和治疗情况：_________________

b.白血病：________若有，请注明具体类型和治疗情况：_________________

c.淋巴瘤：________若有，请注明具体种类和治疗情况：_________________

d.血小板减少症：______若有，请注明具体类型和治疗情况：_______________

e.血友病：_________若有，请注明具体类型和治疗情况：_________________

f.其他：_________________________________________________________

2.是否有曾经进行过与血液系统相关的手术或治疗？

若有，请注明具体类型和治疗情况：___________________________________

五、用药情况

1.是否长期使用药物或有服用过出血抑制剂、免疫抑制剂等药物？

若有，请注明药物名称和使用时间：__________________________________

六、其他补充信息

请提供其他关于您个人健康状况、生活习惯等方面的重要信息，以便医生做出更准确的评估和诊断。

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请您根据以上要求详细填写相关信息，以便医生进行淋巴与血液系统的全面体检。感谢您的配合！