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乳腺癌改良根治性切除术

一、【适应证】Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，部分Ⅲ期乳癌。

二、【禁忌证】同本章“单纯乳房切除术”。

三、【操作方法及程序】

1.麻醉：连续高位硬膜外麻醉，或静脉麻醉或气管内插管全身麻醉。2.体位：仰卧位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，衬以薄垫，固定于托板上，患侧肩背部以软枕稍垫高。

3.切口可采取纵行或横行切口。皮肤切口应距肿瘤边缘2.0cm。横切口内侧缘为胸骨缘，外侧在腋中线及腋皱襞下2.0cm处，不应进入腋窝。

4.手术步骤

（1）游离皮瓣：用神经钩、巾钳或组织钳分段夹住皮瓣边缘，拉挺、提起，用手术刀或电刀分离皮瓣。分离平面在真皮层之下，浅筋膜之上，皮瓣不应带有过多脂肪。皮瓣分离范围内达胸骨中线，外侧达腋中线，上达锁骨，下达腹直肌上缘。也可采用锋利的水果刀分离皮瓣，以节省时间。

（2）切除乳腺：将乳腺与胸大肌筋膜一并自内向外分离，达胸大肌边缘，结扎所有穿支血管。

（3）腋窝淋巴结清扫：LevelⅡ水平。分离切除胸大肌与胸小肌之间的淋巴结脂肪组织，分离切除胸小肌外侧及深面的淋巴结脂肪组织；牵开胸大、小肌，显露腋血管鞘；继续向侧方及下方分离，切开腋血管鞘，将腋窝淋巴结脂肪组织向下分离；向上提起胸小肌，腋静脉分支结扎切断，腋窝淋巴结脂肪组织与乳腺一并向外侧分离，达背阔肌边缘，保留胸背及胸长神经。

（4）创口止血、清洗后放置引流管，间断缝合皮肤。【注意事项】1.术前常规体检，以及心、肺、肝、肾功能检查。

2.皮肤准备范围自同侧下颈部起到脐部，外侧达腋后线，包括肩部，内侧达对侧腋前线。

3.麻醉清醒后取半卧位，以利呼吸。患侧肢体抬高，以利静脉及淋巴回流，减少肢体肿胀。

4.引流管接持续负压吸引，保持引流通畅。术后72h若引流量已不多则可拔除引流管。如有局部积液，可穿刺抽液，然后加压包扎。

5.术后适当应用抗生素。

6.引流管拔除后，早期锻炼行上肢抬举运动。

7.根据腋淋巴结情况及其他预后指标，决定是否应用其他综合治疗。