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护理抢救过程规范与记录要点

护理抢救工作是医疗活动中极具挑战性的一环，直接关系到患者的生命安全与预后。规范的抢救流程、精准的操作配合以及完整详实的记录，是提升抢救成功率、保障医疗安全、规避医疗风险的核心要素。本文将从护理抢救过程的规范实施与记录要点两方面进行阐述，旨在为临床护理工作者提供实用的参考。

一、护理抢救过程规范

抢救工作的成功与否，很大程度上取决于团队协作的默契与流程的顺畅。每一位参与抢救的护士都应明确自身职责，严格遵循既定规范，确保抢救工作高效、有序进行。

（一）快速识别与启动

抢救的黄金时间转瞬即逝，快速识别危重状态并立即启动抢救程序是首要环节。护士在接诊或巡视时，若发现患者出现意识丧失、呼吸心跳异常、大出血等危及生命的征象，应立即呼叫医生及其他医护人员，同时快速评估患者的生命体征（神志状态、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度）。启动抢救团队时，应清晰、准确地报告患者所在位置、主要病情，以便相关人员携带必要抢救设备迅速到位。

（二）抢救措施的实施与配合

在医生到达之前，对于心跳呼吸骤停的患者，护士应立即开始心肺复苏（CPR），包括胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸等基础生命支持措施。医生到达后，护士需在医生指导下，迅速、准确地执行各项抢救医嘱，并密切配合各项抢救操作。

1.保持气道通畅与呼吸支持：及时清除口腔、鼻腔分泌物及异物，根据情况配合医生行气管插管或气管切开，并做好人工气道的护理。确保氧气供给，根据患者病情调节氧流量或呼吸机参数，密切观察氧疗效果及呼吸形态的变化。

2.循环支持与监测：迅速建立至少两条有效的静脉通路，优选大口径留置针，以便快速补液和给药。遵医嘱准确、及时地应用抢救药物，密切监测血压、心率、心律、中心静脉压等循环指标，观察患者皮肤颜色、温度、尿量等灌注情况。

3.病情监测与记录：持续心电监护，密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度、心电图波形及各项生化指标的变化。准确记录抢救开始时间、各项措施实施时间、用药情况、病情变化及对治疗的反应。

4.执行医嘱与药品管理：严格执行“三查七对”，确保用药准确无误。对于口头医嘱，护士应复诵一遍，经医生确认无误后方可执行，并在抢救结束后及时让医生补开医嘱。抢救药品的空安瓿、输液瓶等应暂时保留，以备查对。

5.环境管理与人文关怀：保持抢救环境安静、整洁、有序，减少不必要的人员走动和干扰。在积极抢救的同时，也应注意保护患者隐私，操作轻柔，避免额外损伤。适时与家属进行必要的沟通，告知病情及抢救进展，体现人文关怀。

二、护理抢救记录要点

护理抢救记录是对抢救过程的客观、真实、完整的文字记载，具有重要的法律意义和医疗价值。其书写应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则。

（一）记录原则

*及时性：抢救工作一旦开始，就应边抢救边记录，或在抢救结束后立即（通常要求在抢救结束后6小时内）完成记录，避免记忆模糊导致遗漏或错误。

*真实性：如实记录患者的病情变化、所采取的抢救措施、执行医嘱的内容、用药情况（包括药物名称、剂量、浓度、用法、时间、给药途径、患者反应）以及参与抢救的人员和时间节点。切忌主观臆断或虚构内容。

*准确性：数据准确无误，如血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度、出入量、药物剂量等；时间记录精确到分钟，尤其是关键抢救措施的实施时间和病情变化的时间点。

*完整性：记录应涵盖抢救的全过程，从发现患者异常、启动抢救、各项措施的实施、病情演变至抢救结束（或患者转归，如转入ICU、手术室，或宣告临床死亡）的整个链条。任何一个环节的缺失都可能影响记录的完整性。

*规范性：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关录入规范。

（二）记录内容

1.抢救启动：记录发现患者病情变化的时间、主要表现、报告医生的时间、医生到达时间、启动抢救的具体时间。

2.病情评估：记录抢救初期及过程中对患者神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、皮肤黏膜、尿量等重要体征和临床表现的评估结果。

3.抢救措施：

*呼吸支持：记录吸氧方式、氧流量/浓度，气管插管的时间、型号、深度，呼吸机模式及参数设置与调整，吸痰情况等。

*循环支持：记录静脉通路建立的时间、部位、通路数量、导管类型；液体种类、输注量、速度；使用的血管活性药物、强心药物等，需详细记录药名、剂量、浓度、配制方法、泵入速度/剂量、开始及停止时间、剂量调整情况。

*药物治疗：所有抢救药物均需记录名称、剂量、用法、途径、时间，以及执行护士姓名。对于特殊药品，需记录过敏史询问情况。

*其他操作：如胸外心脏按压、电除颤（能量、次数、时间、效果）、导尿、胸腔闭式引流等操作的时间、方法、结果。

4.病情变化与生命体征：按时间