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法医鉴定人体伤残评估报告模板

前言

本报告模板旨在为法医鉴定人员进行人体伤残程度评估时提供一个规范、系统且实用的框架。伤残评估工作直接关系到当事人的合法权益，其专业性、严谨性和客观性至关重要。本模板依据《人体损伤致残程度分级》及相关法律法规、技术规范编制，使用者在实际操作中，应结合具体案情、临床资料及法医学检查结果，进行综合分析与判断，确保鉴定结论的科学性与公正性。请注意，本模板为通用指引，具体案件中需根据实际情况灵活调整与补充。

一、基本情况

（一）委托单位/个人

[填写委托单位全称或个人姓名]

（二）被鉴定人信息

1.姓名：[被鉴定人姓名]

2.性别：[男/女]

3.出生日期：[年月日]

4.身份证号码：[按实际情况填写或注明“未提供”]

5.民族：[民族]

6.籍贯/住址：[详细地址]

7.联系方式：[联系电话，若有]

8.工作单位（若有）：[工作单位名称]

（三）鉴定日期

[鉴定实施的起止日期，例如：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日]

（四）鉴定地点

[详细的鉴定场所，例如：XX司法鉴定中心法医临床检查室]

（五）送检材料清单

1.[委托单位出具的鉴定委托书复印件，注明编号]

2.[被鉴定人XX医院住院病历（住院号：XXXX）复印件]

3.[被鉴定人XX医院门诊病历复印件]

4.[影像学资料：XX医院XXXX年XX月XX日CT片（编号XXXX）X张，MRI片（编号XXXX）X张等]

5.[其他相关材料，如实验室检查报告、事故认定书复印件等]

*（以上材料均由[委托方/被鉴定人]提供，并对其真实性负责）*

（六）鉴定目的

根据委托，对[被鉴定人姓名]因[简述致伤原因，如“XXXX年XX月XX日交通事故”或“XXXX事件”]所致损伤的伤残程度进行法医学鉴定。

二、案情摘要

[根据送检材料（如委托书、病历、事故认定书等），简要摘录与损伤相关的案情经过。应客观、准确，避免主观臆断。例如：据送检材料记载，XXXX年XX月XX日XX时XX分许，被鉴定人XXX在XXX处因XXX（如“被机动车撞倒”、“不慎从高处坠落”等）受伤，当即被送往XX医院诊治。]

三、临床资料摘要

[系统摘录被鉴定人伤后在医院的诊治经过，重点包括：

1.主要诊断：（按医院诊断证明或出院小结填写）

2.损伤部位及性质：（如“左股骨粉碎性骨折”、“脑挫裂伤”、“右侧第3-7肋骨骨折”等）

3.治疗经过：（如“急诊行XXX手术”、“保守治疗，予石膏固定、对症支持治疗”等关键治疗措施）

4.重要检查结果：（如影像学检查中具有诊断意义的阳性发现，实验室检查的重要指标等）

5.目前状况：（治疗终结后的恢复情况，如“骨折愈合良好，仍遗有左膝关节活动受限”等）]

四、法医学检查

（一）检查时间

[具体到年月日时分]

（二）检查地点

[同鉴定地点或具体说明]

（三）检查环境

[如：室温XX℃，光线充足，环境安静]

（四）被鉴定人一般情况

被鉴定人神志清楚，精神可，言语流利，对答切题。自主体位（或：由家属搀扶入检查室），查体合作。[可酌情描述营养状况、发育情况等]。

（五）体格检查（重点记录与损伤及伤残评定相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）

1.生命体征：[如血压、脉搏、呼吸、体温，根据需要检查并记录]

2.头颈部：（例如：头颅大小形态正常，无畸形。左侧额部见一长约Xcm陈旧性瘢痕，平整，无红肿。双眼睑无下垂，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约XXmm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈椎活动度：前屈XX°，后伸XX°，左右侧屈各XX°，左右旋转各XX°（或：颈椎活动度可，无明显受限）。）

3.胸部：（例如：胸廓对称无畸形，左侧胸壁第X-X肋腋前线处压痛（±）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。）

4.腹部：（例如：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。）

5.脊柱与四肢：（按损伤部位重点详细检查，例如：

*脊柱：生理弯曲存在（或：颈/胸/腰椎生理曲度变直），各椎体无明显压痛、叩击痛。腰部活动度：前屈XX°，后伸XX°，左侧屈XX°，右侧屈XX°，左右旋转各XX°。

*左上肢：（若为损伤侧）左肩部无畸形，肩峰下压痛（+）。左肩关节活动度：前屈XX°（对照右肩XX°），后伸XX°（对照右肩XX°），外展XX°（对照右肩XX°），内收XX°（对照右肩XX°），内旋XX°（对照右肩XX°），外旋XX°（对照右肩XX°）。左肘关节……，左腕关节……，左手各指……。肌力：左上肢肌力V级（或具体说明某肌群肌力），肌张力正常。感觉：左上肢及左手感觉无明显减退。

*右下肢：（若为损伤侧）右膝部可见一长约Xcm手