泌尿生殖系统疾病史.docxVIP

泌尿生殖系统疾病史

体检表格

泌尿生殖系统疾病史调查表

个人信息：

姓名：_________年龄：_______性别：_______职业：_________

您是否曾经被诊断为患有以下疾病？（请在相应的选项前打“√”）

1.前列腺疾病：

a.前列腺炎：□是□否

b.前列腺增生：□是□否

c.前列腺癌：□是□否

2.肾脏疾病：

a.肾结石：□是□否

b.急性肾炎：□是□否

c.慢性肾病：□是□否

d.肾功能衰竭：□是□否

3.膀胱疾病：

a.膀胱结石：□是□否

b.膀胱炎：□是□否

c.膀胱癌：□是□否

4.尿道疾病：

a.尿道结石：□是□否

b.尿道炎：□是□否

5.睾丸疾病：

a.睾丸炎：□是□否

b.睾丸扭转：□是□否

c.睾丸癌：□是□否

d.睾丸附睾炎：□是□否

6.前列腺特殊检查：

a.前列腺特异性抗原（PSA）检查：□是□否

b.细菌培养：□是□否

c.彩超检查：□是□否

7.其他泌尿生殖系统相关疾病：

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

医疗历史：

1.您是否曾经因泌尿生殖系统疾病住院治疗过？□是□否

若是，请提供住院治疗的原因、时间以及医院名称：______________________________________________

2.您是否接受过手术治疗？□是□否

若是，请提供手术治疗的疾病、手术类型、时间以及医院名称：____________________________________

3.您是否正在服用治疗泌尿生殖系统疾病的药物？□是□否

若是，请提供药物名称、用药时间以及用药剂量：________________________________________________

4.您是否有家族中有人患有泌尿生殖系统疾病？□是□否

若是，请提供患者的关系以及疾病类型：_________________________________________________________

生活习惯：

1.您是否吸烟？□是□否

若是，请提供每日吸烟量以及吸烟时间长短：___________________________________________________

2.您是否饮酒？□是□否

a.每周饮酒几天：_______

b.每次饮酒量：_________ml

3.您是否有长期憋尿或经常憋尿的习惯？□是□否

若是，请提供憋尿的常见时间和频率：________________________________________________________

4.您是否长期饮用过少水量导致尿液浓缩的情况？□是□否

如果是，请提供长期饮水量以及尿液浓缩的时间长度：____________________________________________

以上是泌尿生殖系统疾病史调查表，请根据实际情况填写，以确保体检结果准确无误。感谢您的配合！