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医疗机构医保核查工作自查报告

前言

为积极响应国家及地方医疗保障部门关于加强医保基金监管、规范医疗服务行为的号召，切实履行医疗机构在医保基金使用中的主体责任，保障医保基金安全、高效、合理运行，提升医疗服务质量与管理水平，我院（或单位）近期组织开展了全面、深入的医保核查工作自查。本报告旨在总结本次自查工作的开展情况、发现的主要问题、产生问题的原因分析，以及相应的整改措施与未来工作计划，以期通过自我审视与持续改进，不断强化医保管理效能，更好地为参保患者服务。

一、自查工作组织与实施

（一）高度重视，精心组织

院领导班子对本次医保自查工作给予了高度重视，将其视为规范内部管理、防范医保风险、提升核心竞争力的重要举措。成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务、医保、质控、财务、药剂、信息、护理等相关科室负责人为成员的医保自查工作领导小组，明确了各部门职责分工，确保自查工作有序推进。

（二）制定方案，明确重点

结合国家及地方最新医保政策法规、医保服务协议条款以及近期医保监管重点，自查领导小组制定了详细的自查工作方案。方案明确了自查范围涵盖医保政策执行、医疗服务行为、医疗收费、药品耗材管理、医保基金使用、信息系统管理、病历处方规范等多个方面，并针对以往检查中发现的共性问题及高风险环节设定了重点检查内容。

（三）全面排查，深入剖析

各相关科室根据自查方案要求，首先开展了科室内部的自查自纠工作。在此基础上，自查领导小组组织跨科室联合检查组，采取查阅资料、系统核查、现场询问、病例抽查等多种方式，对各科室医保工作的落实情况进行了全面细致的复查与抽查。对发现的疑点问题，进行了深入的梳理、比对与分析，力求准确掌握实际情况。

二、自查发现的主要问题与不足

通过本次自查，我们清醒地认识到，在医保管理工作中仍存在一些亟待改进的问题和薄弱环节，主要体现在以下几个方面：

（一）医保政策理解与执行层面

1.政策更新学习不及时：部分临床科室对最新的医保支付政策、药品目录、诊疗项目范围等调整内容掌握不够深入、全面，存在对政策理解滞后的现象，可能导致在具体执行中出现偏差。

2.医保核心制度落实不到位：虽然制定了相关的医保管理制度，但在实际执行过程中，部分制度未能完全落到实处，如医保知情同意书的签署规范性、特殊病种认定的流程严谨性等方面仍有提升空间。

（二）医疗服务行为规范层面

1.诊疗行为合理性有待加强：少数病例中存在检查指征不够充分、用药与诊断不符、过度医疗或医疗不足等潜在风险，部分高值耗材的使用适应症把握需进一步严格。

2.病历与处方管理规范性不足：部分病历书写不够完整、准确，病程记录与医嘱、检查结果的关联性不强；少数处方存在用药剂量、疗程不规范，或与医保限定支付条件不完全匹配的情况。

（三）医疗收费与医保结算层面

1.收费项目与物价政策衔接不够紧密：存在个别收费项目与最新物价标准更新不同步，或对项目内涵理解存在偏差导致的收费不规范现象。

2.医保结算数据准确性需提升：在医保结算过程中，偶尔出现因信息录入错误、项目对应不准确等原因导致的医保拒付或结算差异，影响了医保基金的使用效率。

（四）信息系统与数据管理层面

1.医保信息系统功能有待优化：现有医保信息系统在政策参数配置、智能审核预警、数据分析统计等方面的功能尚不能完全满足精细化管理的需求，对临床行为的实时指导和事前干预能力不足。

2.数据安全与隐私保护意识需强化：虽然建立了数据安全管理制度，但在日常操作中，个别人员对医保数据的敏感性认识不足，数据安全防护措施的执行力度有待加强。

三、问题产生的原因分析

针对上述自查发现的问题，我们进行了深刻反思，主要原因如下：

1.思想认识不到位：部分医务人员对医保政策的严肃性和医保基金的重要性认识不足，未能将医保合规意识内化为自觉的医疗行为习惯，存在重医疗质量轻医保管理的倾向。

2.政策培训与解读不深入：医保政策更新快、内容多，现有培训多为阶段性、通用性培训，缺乏针对不同科室、不同岗位的个性化、常态化培训，导致部分人员对政策细节理解不透彻。

3.内部监管机制不健全：虽然设有医保管理部门，但在日常监管中，多侧重于事后审核与问题反馈，事前预防和事中控制的机制不够完善，监管的及时性和有效性有待提高。

4.科室间协同联动不足：医保管理工作涉及多个科室，但各科室间在信息共享、流程衔接、问题整改等方面的协同配合不够紧密，未能形成管理合力。

5.信息化支撑能力有待提升：信息系统对医保管理的技术支撑作用未能充分发挥，智能化审核工具缺乏或应用不熟练，难以实现对医疗行为的精准、高效监管。

四、整改措施与落实计划

针对自查发现的问题及原因分析，我院（或单位）将本着“立行立改、标本兼治”的原则，采取以下整改措施：

（一）强