医院感染控制政策与执行指南.docxVIP

医院感染控制政策与执行指南

引言

医院，作为守护生命健康的重要场所，其环境的特殊性决定了感染风险的客观存在。有效的医院感染控制（以下简称“院感控制”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本指南旨在结合当前医疗实践需求与循证医学证据，为医疗机构提供一套系统、实用且可操作的院感控制政策框架与执行指引，以期最大限度降低感染风险，保护患者、医务人员及所有在院人员的健康与安全。

一、政策篇：构建院感控制的坚实基础

（一）总则

1.指导思想：以患者为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将院感控制理念全面融入医疗服务的各个环节，形成全员参与、全程监控、持续改进的工作格局。

2.适用范围：本指南适用于医院内所有科室、所有医务人员以及在院的患者、陪护人员和探视者。

3.工作目标：有效控制医院感染的发生，降低感染率至可接受水平；规范各项操作流程，减少感染暴发风险；保障医疗安全，提升医疗服务品质。

（二）组织管理与职责

1.医院感染管理委员会：由医院主要领导牵头，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）负责人及临床科室代表组成，负责统筹规划、政策制定、监督评估院感控制工作。

2.医院感染管理部门：作为常设办事机构，负责具体组织实施、业务指导、监测分析、培训考核等日常工作。

3.科室感染管理小组：各临床、医技科室成立由科主任、护士长及感控员组成的小组，落实本科室的院感控制措施，监测本科室感染情况。

4.医务人员职责：所有医务人员是院感控制的直接执行者，对其执业行为中的感染风险负有直接责任，必须严格遵守相关规定。

（三）核心政策要素

1.手卫生政策：制定并推行符合标准的手卫生规范，明确手卫生指征、方法及设施配备要求，将手卫生依从性作为衡量感控工作的重要指标。

2.个人防护用品（PPE）管理与使用政策：规范各类PPE（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）的选择、佩戴、脱摘及处置流程，确保医务人员在暴露风险时得到有效防护。

3.环境清洁与消毒政策：明确不同区域、不同物体表面的清洁消毒频次、方法及消毒剂选择原则，加强对高频接触表面的清洁与监测。

4.医疗废物管理政策：严格按照国家及地方规定，对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和处置，防止流失与环境污染。

5.抗菌药物合理使用政策：建立抗菌药物临床应用管理体系，规范抗菌药物的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测，减少耐药菌产生与传播。

6.重点部门与重点环节感染控制政策：针对手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科等重点部门，以及手术、侵入性操作、消毒灭菌等重点环节，制定专项感染控制措施。

7.感染监测与报告制度：建立健全医院感染病例监测、暴发预警与报告机制，对多重耐药菌、新发传染病等进行重点监测与干预。

8.职业暴露预防与处置政策：制定医务人员职业暴露（针刺伤、血液体液暴露等）的预防措施、应急处置流程及随访管理办法。

二、执行篇：将政策落到实处

（一）标准预防的全面落实

标准预防是院感控制的基石，其核心是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在感染性，需要采取相应的防护措施。

*严格执行手卫生：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均需进行手卫生。

*根据预期暴露风险正确选择和使用PPE：例如，进行可能产生气溶胶的操作时，需佩戴医用防护口罩、护目镜/面罩、防护服；接触患者血液体液时需戴手套。

*安全注射：严格执行无菌技术操作，使用合格的一次性注射用品，做到“一人一针一管一用一废弃”。

*医疗设备与环境清洁消毒：遵循“先清洁、后消毒”的原则，确保医疗器械、器具和物品达到使用要求；保持诊疗环境整洁。

（二）基于传播途径的额外预防

在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的额外预防措施。

*接触传播疾病：如多重耐药菌感染、肠道感染等，患者应安置在单人房间或同种病原同室隔离，医务人员进入病房需穿隔离衣、戴手套，接触患者周围环境后也需进行手卫生。

*飞沫传播疾病：如流感、百日咳等，患者需佩戴外科口罩，减少活动；医务人员在近距离接触时需佩戴外科口罩，并保持适当社交距离。

*空气传播疾病：如肺结核、水痘等，患者需安置在负压隔离病房，医务人员需佩戴医用防护口罩，并严格限制探视。

（三）重点环节与高风险操作的感染控制

1.手术部位感染预防：术前皮肤准备、合理预防性使用抗菌药物、术中维持患者正常体温及血糖、严格无菌操作、术后伤口护理等。

2.导管相关感染预防：包括血管内导管、导尿管、气管插管/切