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脑梗塞风险评估

脑梗塞风险评估表

身份信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

电子邮箱：

家族病史：

有无家族成员患有脑梗塞或其他心血管疾病？（是/否）

如果是，请填写患病家族成员的关系和患病情况。

个人病史：

是否有以下疾病史或危险因素？（是/否）

1.高血压

2.糖尿病

3.心脏病

4.高血脂

5.肥胖

6.吸烟

7.高胆固醇

8.高尿酸

9.缺乏运动/久坐不动

10.高胆固醇饮食

11.高盐饮食

12.高脂肪饮食

13.高糖饮食

14.酗酒

15.高应力生活

16.长期失眠

17.颈椎病

18.心脑血管手术史

生活习惯：

1.您的饮食习惯是：

a.偏向蔬果和谷物

b.偏向肉类和油脂

c.偏向快餐和加工食品

d.不偏好以上选择

2.您每周进行的体育锻炼次数和时间是：

a.无运动

b.1-2次，每次30分钟

c.3-4次，每次30分钟

d.5次及以上，每次30分钟以上

3.您是否长时间保持坐姿，比如长时间使用电脑或久坐不动？

a.是

b.否

4.您是否经常暴露在含有二手烟环境中？

a.是

b.否

体征测量：

请您提供以下生理指标的检测结果。

1.血压检测结果（收缩压/舒张压）：

收缩压：

舒张压：

2.血糖检测结果（空腹时）：

血糖值：

3.身高（cm）：

体重（kg）：

体质指数（BMI）：

4.以上测量结果是否在正常范围内？（是/否）

其他血液检测：

请您提供以下血液检测结果，如果有。

1.总胆固醇（mmol/L）：

2.低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：

3.高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：

4.甘油三酯（mmol/L）：

5.尿酸（mmol/L）：

认知功能评估：

请回答以下问题。

1.您是否时常遗忘事情？

a.是

b.否

2.您是否经常感到困惑或迷失方向？

a.是

b.否

3.您是否经常忘记日常任务或重要约会？

a.是

b.否

心理评估：

请回答以下问题。

1.您是否常感到紧张、焦虑或压力过大？

a.是

b.否

2.您是否经常感到情绪低落、悲伤或抑郁？

a.是

b.否

注：

1.本评估表仅用于评估脑梗塞的风险，并不能作为诊断依据，如有疑问请咨询医生。

2.请如实填写所有相关问题，以帮助医生评估您的脑梗塞风险情况。

3.本评估表的结果应与医生进行进一步讨论和诊断确认。

谨候回信！