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男科疾病筛查
男科疾病筛查体检表
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
1.基本信息
1.1个人病史
-是否有以下病史：
-性传播疾病
-卫生系统感染
-前列腺疾病
-尿路感染
-早泄/勃起功能障碍
-肾脏疾病
-睾丸疾病
-其他男科疾病
1.2家族病史
-有无家族成员患有男科疾病？
-如果有，请注明患病成员与患病种类。
2.生活习惯及环境因素
2.1性生活
-性生活开始年龄：
-性伴数量：
-是否使用安全性措施（避孕套等）？
2.2抽烟和饮酒
-几年开始吸烟或饮酒？
-每日或每周吸烟和饮酒的频率？
-日常饮酒量？
2.3饮食习惯
-每日进食水果蔬菜的数量？
-经常食用高脂肪食品的频率？
2.4运动习惯
-是否进行有氧运动？
-每周运动频率和时间？
2.5工作环境
-是否暴露于有害化学物质或辐射？
-如有，请注明具体情况。
3.身体检查
3.1外观和感觉
-不适感或异常感觉的部位：
-是否存在肿块或疼痛？
3.2前列腺检查
-是否有尿频、尿急、尿痛等症状？
-是否进行过前列腺抽查及结果？
3.3生殖器检查
-阴茎异常感觉或异常流体排出的症状？
-睾丸受伤或肿胀的情况？
3.4精液分析
-是否曾进行过精液分析？
-如果是，请提供结果。
4.实验室检查
4.1尿液分析
-是否进行尿常规检查？
-如有，请提供结果。
4.2血液检查
-是否进行血常规检查？
-血红蛋白、白细胞计数和血小板计数的值？
4.3乳腺指标检查
-是否进行乳腺指标检查？
-如果是，请提供结果。
5.辅助检查
5.1超声波检查
-是否进行过盆腔超声波检查？
-如有，请提供结果。
5.2MRI/CT检查
-是否进行过MRI或CT检查？
-如果是，请提供结果。
5.3化验检查
-肾功能、肝功能和性激素的值？
请注意，以上内容仅作为参考，并非专业诊断。如您有任何疑问或需要进一步的帮助，请咨询医生或专业的男科医生。
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