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工伤事故劳动者赔偿及劳动能力鉴定合同
甲方（劳动者）：_______
性别：_______
出生日期：_______
乙方（用人单位）：_______
单位名称：_______
法定代表人：_______
鉴于甲方在乙方处工作期间发生工伤事故，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方工伤事故的赔偿及劳动能力鉴定事宜，达成如下协议：
一、工伤事故基本情况
1.事故发生时间：_______年_______月_______日
2.事故发生地点：_______
3.事故原因：_______
4.事故经过：_______
5.事故后果：_______
二、赔偿事项
1.甲方因工伤事故造成的医疗费用、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费等，由乙方承担。
2.甲方因工伤事故造成的伤残等级为_______级，伤残津贴按月支付，自事故发生之日起计算，直至甲方死亡或丧失劳动能力。
3.甲方因工伤事故造成的伤残津贴标准为：_______元/月。
4.甲方因工伤事故造成的护理费，按月支付，标准为：_______元/月。
5.甲方因工伤事故造成的误工费，按实际误工天数计算，标准为：_______元/天。
三、劳动能力鉴定
1.甲方同意在事故发生后_______日内，由乙方安排进行劳动能力鉴定。
2.劳动能力鉴定机构为：_______。
3.劳动能力鉴定结果为：_______。
四、争议解决
1.甲乙双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。
2.仲裁委员会的裁决为最终裁决，甲乙双方应自觉履行。
五、其他
1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为_______年。
2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（劳动者）：_______
签字（或盖章）：_______
日期：_______
乙方（用人单位）：_______
签字（或盖章）：_______
日期：_______
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