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临床胆总管结石危害、治疗原则及术式治疗注意事项

胆总管结石是是肝外胆管结石的一种，是临床常见的一种疾病，占胆石症的10%～15%。

对于临床如何处理这一疾病，是我们所必须掌握的一项基本技能，本文简要梳理临床上常规处理胆总管结石的处置原则及优势。

胆总管结石的危害

胆总管结石如果治疗不及时，可引起急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等严重并发症，长期炎症刺激甚至可导致胆管癌的发生。

治疗原则

国内外专家对此建议：不论结石大小或多少，也不论有无症状，均需要积极处理。也就是黄志强院士最早提出的「解除梗阻、去除病灶、通畅引流」的治疗原则。

胆总管结石的非手术治疗

非手术治疗的临床效果尚不明确，可用于术前准备、辅助治疗或者二线治疗方案，具体包含：药物溶石治疗、电液压碎石和机械碎石治疗。

《2019年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》中建议：推荐所有CBDS患者，只要能耐受手术治疗，无论有无症状，均取石治疗。（强烈推荐，低质量证据）

胆总管结石的开腹手术

（1）开腹胆总管探查术（opencommonbileductexploration,OCBDE）

微创手术基本可以取代?OCBDE，但仍是治疗直径≥10mm胆总管结石、结石嵌顿及微创手术失败病人的重要手段。

（2）胆肠吻合术

适应证：直径≥10mm胆总管结石伴胆总管严重扩张，严重扩张的胆总管会导致胆汁淤积，即使Oddi括约肌功能正常，取出结石后扩张的胆管导致结石复发的风险依然很大。

风险：废弃了Oddi括约肌的阀门功能，并且有增加胆管癌发生率的风险

胆总管结石的腹腔镜手术

（1）腹腔镜胆总管探查术（laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE），目前是治疗直径≥10mm胆总管结石应用最多的方法。

适应证：内镜取石失败者，心肺功能评估可耐受全麻者，复杂多发的胆总管结石如嵌顿结石、Mirizzi综合征等，合并腹腔镜下需同时治疗的其他疾病以避免二次手术治疗者。

相关手术方案：

①?LCBDE?+T管引流术。

②LCBDE+?一期胆总管缝合术。

（2）腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictranscys-ticcommonbileductexploration,LTCBDE)，慎用于直径≥10mm胆总管结石，可行性及安全性仍需要更多临床试验的证实。

绝对禁忌证：不能耐受麻醉(生命体征不稳、休克)、巨大结石、上腹部多次手术史等。

优势：

①腔镜手术的各项优点；

②胆道镜的应用避免了盲目探查胆道导致的医源性损伤，且对乳头刺激小、水肿轻、取石率高等。

不足：胆总管直径较细（0.3～0.8cm）及复杂结石者失败率较高。

胆总管结石的内镜治疗

（1）内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphinc-terotomy,EST）

优势：

1937年开始实施以来，随着器械和技术的不断完善，现已逐渐成熟，具有操作简单、对身体创伤小、康复快、疗效确切等优势。

缺点：

①早期并发症：主要有出血、穿孔、医源性胰腺炎、胆管炎等。

②晚期并发症：由于手术破坏了Oddi括约肌生理功能，可能导致严重胆肠返流、乳头瘢痕狭窄、结石复发等一系列风险。

适应证：

①不能耐受全麻患者。

②合并多系统疾病的高危患者，如近期脑出血、放置心脏支架等。

③既往一次或多次胆道探查后复发的胆总管结石。

④单纯原发的胆总管结石。

⑤易长结石需反复多次碎石、取石患者。当前首选于高龄患者。

（2）内镜乳头大球囊扩张术（endoscopicpapillarylargeballoondilation,EPLBD）

优点：保留了Oddi括约肌，从而保留了十二指肠乳头的括约肌功能，避免了EST相关远期并发症。

局限性：结石直径≤1.0cm的成功率与EST相似，对于复杂性结石处理效果欠佳。

评价：较EST来说，更安全、有效的治疗方法，尤其适用于青年和儿童患者。

（3）内镜下括约肌小切开联合球囊扩张术

现状：国内现在开展较少。

优势：

①适用于疑难复杂的胆总管结石病例，如多发结石且直径15mm、壶腹周围憩室、胃毕Ⅱ式或胃肠Roux-en-Y吻合术后等。

②同时还可以处理各种原因导致的胆管狭窄问题。

（4）内镜胆道支架置入术（endoscopicbiliarystenting)

适应证：当内镜下取石困难或病人不能耐受外科手术时，胆道支架置入术是一种可选择的有效方案。

争议点：选择长期胆道支架植入或短期更换支架。

（5）经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrai