2025 康复科康复颅脑损伤康复查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025康复科康复颅脑损伤康复查房课件

01前言

前言站在治疗室的窗前，看着楼下银杏叶在风里打着旋儿，我又想起上周新收的张叔——42岁的建筑工人，一场车祸让他从“能扛两袋水泥爬六楼”的壮实汉子，变成了躺在病床上、右侧肢体几乎不能动的患者。这场景，在康复科太常见了。01根据《2024中国创伤康复白皮书》数据，我国每年新增颅脑损伤患者约120万，其中60%需长期康复支持。随着急救技术进步，更多患者能闯过“生死关”，但“功能关”成了新挑战——肢体瘫软、说话含糊、记不住事……这些后遗症若得不到系统康复，患者可能永远被困在“半自理”甚至“完全依赖”的状态里。02今天的查房，我们以张叔为案例，从“评估-诊断-干预-预防”全链条梳理颅脑损伤康复护理要点。不为“照本宣科”，而是让每个护理措施都“长”在患者的具体需求上——毕竟，康复不是“治伤”，是“救人”，是帮他们重新抓住生活的温度。03

02病例介绍

病例介绍先说说我们的“主角”张叔：42岁，男性，建筑工人，2024年11月15日因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”入院。急诊CT提示“左侧颞顶叶脑挫裂伤，硬膜下血肿”，当天行“硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU，2周前生命体征平稳后转入我科。

目前生命体征：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP125/75mmHg；GCS评分12分（睁眼3分，语言3分，运动6分）；意识状态：嗜睡，能遵嘱简单动作（如握手、伸舌），但持续时间短（约5秒）；认知功能：时间、地点定向力障碍（问“今天周几？”答“不晓得”），近记忆减退（刚吃过的早饭说“没吃”）；运动功能：右侧肢体肌力2级（上肢不能抬离床面，下肢可平移），肌张力稍增高（改良Ashworth量表1级）；左侧肢体肌力5级；感觉功能：右侧痛觉减退；吞咽功能：洼田饮水试验3级（分两次咽下，无呛咳）；二便：失禁，需留置尿管。

病例介绍家属情况：妻子李阿姨在工地做杂工，儿子17岁在读高中，家庭经济来源主要靠张叔。李阿姨常红着眼说：“他以前可精神了，现在连自己吃饭都费劲……”

03护理评估

护理评估拿到张叔的病历后，我们团队用了3天时间完成系统评估——不是“打钩填表”，是蹲在床边观察他每一个细微反应：晨间交班时，他对家属的呼唤有皱眉反应；做被动训练时，左手会不自觉抓住我的手腕；喂水时，喉结动得比别人慢半拍……这些细节，都是制定护理方案的“密码”。

生理评估STEP4STEP3STEP2STEP1神经系统：嗜睡状态，右侧中枢性面瘫（鼻唇沟变浅），右侧肢体肌力2级，腱反射亢进（+++），巴氏征阳性（右侧）；左侧正常。呼吸功能：自主呼吸平稳，但因长期卧床，双肺底可闻及少许湿啰音（需警惕坠积性肺炎）。循环功能：双下肢无明显水肿，足背动脉搏动可触及，但右侧肢体活动少（D-二聚体0.5μg/mL，提示有血栓风险）。营养状况：BMI21.5（正常），血清白蛋白38g/L（偏低），吞咽功能3级（需调整进食姿势防误吸）。

心理社会评估患者层面：意识恢复后曾有烦躁（拔过一次尿管），现在多数时间沉默，目光常停留在窗外工地方向（可能因丧失劳动能力产生挫败感）。

家属层面：李阿姨护理操作（如翻身、擦浴）不熟练，常因“怕弄疼他”不敢用力；儿子周末来探视时，张叔会有短暂的眼神发亮（家庭支持是重要动力）。

康复专科评估运动功能：Fugl-Meyer运动功能评分（下肢12分，上肢8分），提示中重度运动障碍。认知功能：蒙特利尔认知评估（MoCA）8分（正常≥26），主要缺陷在注意力（数字广度测试仅能复述3位）、执行功能（画钟试验分针时针重叠）。ADL（日常生活活动能力）：改良Barthel指数25分（进食5分，修饰0分，穿衣0分，如厕0分，床椅转移5分，行走0分），完全依赖。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了5个核心护理诊断，优先级按“威胁生命-影响功能-心理需求”排序：有失用综合征的危险：与右侧肢体肌力下降、长期卧床有关（依据：肌力2级，肌张力异常，Fugl-Meyer评分低）。自理能力缺陷（进食、穿衣、如厕等）：与运动及认知功能障碍有关（依据：Barthel指数25分，需完全协助）。焦虑（患者及家属）：与疾病预后不确定、角色功能丧失有关（依据：患者沉默、家属反复询问“能恢复吗”）。潜在并发症：颅内压增高、肺部感染、深静脉血栓（DVT）（依据：脑挫裂伤病史，长期卧床，D-二聚体偏高）。

护理诊断营养失调（低于机体需要量）：与吞咽功能障碍、摄入不足有关（依据：血清白蛋白38g/L，洼田饮水试验3级）。

05护理目标与措施

护理目标与措施我们和张叔、李阿姨开了个“小会”