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攻击行为护理查房

一、前言

在临床护理工作中，攻击行为是令医护人员既熟悉又警惕的现象。它常见于精神科、神经内科、急诊科等科室，尤其在精神障碍患者、脑器质性疾病患者或急性应激状态的人群中更为突出。攻击行为不仅可能造成患者自身或他人的躯体伤害，还会破坏治疗环境、影响护患信任，甚至引发医疗纠纷。作为护理人员，我们既要掌握快速应对攻击行为的急救技能，更要通过系统的护理评估与干预，从根源上减少攻击行为的发生。

护理查房是提升护理质量的重要手段，通过对典型病例的深入讨论，能帮助护理团队梳理评估要点、明确干预方向、优化护理流程。本次查房以一例因精神分裂症急性发作出现攻击行为的患者为切入点，从病例介绍到护理总结，全方位探讨攻击行为的护理策略，旨在为临床提供可复制的实践经验。

二、病例介绍

患者张某，男性，32岁，因“凭空闻声、怀疑被监视1年，持刀威胁家属2小时”由家属强制送入我院精神科。家属主诉：患者1年前无明显诱因出现失眠，自述“耳边总有人骂我”，逐渐变得敏感，认为邻居在窗外装摄像头监控他，曾多次与邻居争执。近半月病情加重，拒绝服药，称“药里有毒”；2小时前因家属收走其手机（患者坚信手机被监听），突然从厨房拿菜刀大喊“你们要害死我”，家属夺刀时被划伤手臂（经急诊简单处理，无大碍）。

入院时患者意识清晰，定向力完整，情绪激动，对医护人员有戒备，反复说“你们和他们是一伙的”。生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分（偏快），血压135/85mmHg，呼吸20次/分。既往无躯体疾病史，无药物过敏史，家族中姨母有“精神异常”病史（具体不详）。目前医嘱予奥氮平（起始剂量5mg/日，渐增至10mg/日）控制精神症状，苯海索（2mg/日）预防锥体外系反应，同时予一级护理，重点监护。

入院后第3日，患者因护士未及时回应其“窗外有人”的诉说，突然推搡护士，被安保人员与医护人员联合约束至保护床。目前患者仍存在幻听（自述“昨晚有声音让我逃跑”）、被害妄想，攻击行为风险评估为“高风险”（外显攻击行为量表MOAS评分12分）。

三、护理评估

对攻击行为患者的护理评估需兼顾“急”与“全”——既要快速识别当前风险，又要全面分析潜在诱因。结合张某的情况，我们从以下维度展开评估：

（一）生理评估

生命体征与躯体状态：患者入院时脉搏偏快（与情绪激动相关），血压、体温正常；无躯体外伤（除家属被划伤外），但需关注约束过程中是否造成软组织挫伤（经检查，患者手腕、踝部皮肤无明显红肿）。

药物相关评估：奥氮平起效需3-5天，目前患者处于药物剂量调整期，血药浓度未达稳态，精神症状控制不彻底；苯海索已预防性使用，需观察是否出现口干、便秘等抗胆碱能副作用（目前无明显不适）。

基础健康状况：患者无糖尿病、高血压等慢性病，体质偏瘦（身高175cm，体重60kg），营养状况一般（近1周因拒食导致体重下降约2kg）。

（二）心理评估

症状表现：核心症状为幻听（命令性幻听为主）、被害妄想（泛化至医护人员），情绪稳定性差（易因外界刺激从平静转为愤怒）。

认知功能：定向力完整，但存在逻辑障碍（如将护士未及时回应解释为“故意拖延，配合监控”）；对疾病无自知力，否认“精神异常”，认为攻击行为是“自卫”。

攻击行为特征：触发因素多为“外界干扰其‘防御’”（如收手机、未回应“危险提示”）；表现形式为言语威胁（“我要杀了你们”）、躯体攻击（推搡、挥拳）；持续时间短（约1-3分钟），但发作时无克制（需外力干预）。

（三）社会环境评估

家庭支持：家属为父母（58岁、56岁），文化程度初中，对精神疾病认知不足，曾认为“孩子是脾气差”，未及时就医；此次事件后虽配合治疗，但对“约束保护”有抵触（认为“太残忍”）。

住院环境：病房为4人间，患者因“怕被监听”拒绝与他人交流，常独坐角落；病区设施安全（无尖锐物品），但开放活动区监控死角（如卫生间外走廊）可能诱发焦虑。

护患关系：患者对穿白大褂的医护人员高度警惕，曾说“医生和监控的人是同事”；对夜班护士（曾陪他在走廊散步20分钟）稍显信任，但仍拒绝透露“具体被谁监视”。

四、护理诊断

基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题：

（一）有对他人/自身实施暴力的危险（与命令性幻听、被害妄想、自知力缺乏有关）

依据：患者存在命令性幻听（“声音让我逃跑”），被害妄想泛化（怀疑医护人员参与监控），近3日有推搡护士的攻击行为，MOAS评分12分（≥10分为高风险）。

（二）冲动控制障碍（与精神症状未控制、应对方式缺乏有关）

依据：患者因护士未及时回应诉求（非原则性事件）立即出现攻击行为，缺乏情绪缓冲能力；病前性格内向（家属反映“平时不爱说话，有事闷着”），无有效情绪宣泄经验。

（三）营养失调：低于机体需要量（与拒食、精神症状导致摄食减少有关）

依据：近1周体重下